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1、腹腔镜的发展 及在泌尿外科的应用,武汉 同济医院泌尿外科 张 旭,武汉 同济医院,追求“最小的损伤及最好的疗效”的思想始终贯穿着人类医学史的发展，尤其在外科领域。人们在实现这种追求的医疗实践中，手术技艺不断提高，手术方式不断改进，更为重要的是，其间涌现出大量体现人类杰出智慧和创造力的诊疗仪器和设备，这不但方便了手术，提高了疗效，减少了损伤，而且逐渐改变了人们传统的诊疗观念，并逐渐成为孕育“现代微创外科”诞生的土壤。,一、内镜发展历史,1805年：德国妇产科医师Bozzini用一根金属管在蜡烛的反光下观察人体前尿道，以后他又把这些原始的器具发展成一整套专用器械，尝试检查其它一些中空的器官如膀胱、
2、阴道、子宫等，并取得了成功,这就是最早的膀胱镜,Bozzini膀胱镜(1805年),1853年:Desormeauxn AJ发明了直接窥视的膀胱镜。此后Nitze将一铂丝置于镜体前端，通电后铂丝发出亮光用于照明。 1879年：Nitze和Leiter合作，在原始的Nitze膀胱镜的基础上，在镜体接物镜前加上直角三棱镜，制成了历史上第一台完全具有现代意义的间接膀胱镜，提供了利用棱型镜片扩大视野的设计思路，基本上解决了膀胱镜的视野问题，人们称之为Nitze-Leiter膀胱镜，并将1879年定为现代膀胱镜诞生年。,Desormeauxn 直接窥视的膀胱镜(1853年),Nitze膀胱镜(1879年
3、),随着光源和视野问题的逐步解决，人们开始对膀胱镜的其它方面进行改进，如灌流通道，操作通道等，并发明了各种治疗性操作件，使之能够进行一些简单的腔内操作，如活检，膀胱碎石等。,1895年：Casper制成了第一个具有实用价值的可做输尿管插管的膀胱镜； 1904年：出现了耻骨上碎石术； 1908年：出现了经尿道碎石器。 渐渐的一个崭新的外科领域腔镜外科学（Endoscopical Surgery）诞生了。,二、腹腔镜的诞生与发展十九世纪末及二十世纪初，随着麻醉和无菌术的逐步完善和推广，外科医生们的注意力开始逐渐转移到如何在保证治疗效果的前提下尽可能减小对机体的损伤方面。小切口手术一度风行外科学界，
4、当时称之为“钮扣孔”手术(button hole operation) 。,1889年:Fenwick用一带有套管针的膀胱镜行耻骨上穿剌检查膀胱，这是人们第一次利用非天然孔道检查人体内部器官。,1901年:在德国汉堡生物医学会议上，Kelling报告了在活狗腹腔内充入气体后，用一个Nitze膀胱镜检查狗的内脏。 同年:俄国的妇产科医师Ott使用膀胱镜在额镜的照明下，通过后穹隆切开检查一位孕妇的腹腔。随后，Kelling又进行动物实验进一步完善了这项技术。,1910 年:Jacobeus第一次介绍了通过套管针向腹腔内注入空气，在腹腔充气膨隆后插入膀胱镜的技术。他第一次称这项技术为腹腔镜检查（La
5、paroscopy）。,1933年:Fervers第一次将CO2用作腹腔充气的气体。1938年Veress Janos将其完善，发明了沿用至今的气腹穿刺针及人工气腹装置，使人工气腹安全性得到提高。为了纪念他，现在的腹腔镜气腹穿刺针也叫做Veress针（Veress needle）。,1944年:法国医师Palmer R.将其引入妇产科领域，并首次在检查时采用头低臀高位，提出术中应监测腹腔压力变化。 1947年:他报道了250例诊断性腹腔镜操作，总结并制定了腹腔镜的操作常规，建立了我们至今仍遵循的技术规范。由于Palmer 的成就及他对腹腔镜临床医学的贡献，他被称为“现代腹腔镜之父”。,1961
6、年:Newman和Frick在猴子身上进行试验，通过膀胱镜利用一个金属夹行输卵管结扎，获得成功。,二十世纪70年代，随着现代医疗检查技术的日新月益的发展，利用腹腔镜这种有创检查达到诊断的目的越来越显得没有必要，人们开始重新审视腹腔镜这项技术的作用，试图将其更多地应用于治疗方面。德国的Kurt Semm在这方面作出了杰出的贡献。,他发明了自动CO2气腹机和气腹压力监测系统、盆腔冲洗泵、内电凝器等。在手术中，他发明的内套圈结扎技术（endo-loop/Roeder loop）、钩型剪刀（hook Scissors）、组织粉碎器（tissue morcellator）等。,他本人进行了广泛的腹腔镜手
7、术尝试。在镜下他完成了输卵管结扎绝育、输卵管切除、肿瘤活检、恶性肿瘤和附件切除等。 1977年: Kart Semm为病人施行了与开放手术操作相同步骤的腹腔镜阑尾切除术，他领导的小组进行的腹腔镜治疗手术病例2倍于诊断性腹腔镜手术，对腹腔镜手术从诊断向治疗的转变做出了重要的贡献。他的工作被后人认为是现代腹腔镜外科及微创外科的开端。,1985年：德国的Mhe施行了全世界第一例腹腔镜胆囊切除手术， 1987年：法国妇科医师Mouret P在电视腹腔镜的监视下行阴式子宫切除术。,三、腹腔镜技术在泌尿外科,由于肾上腺、肾脏、输尿管等脏器均位于腹腔后，位置隐蔽，缺乏有效的操作空间，因而腹腔镜技术进入泌尿外
8、科领域的时间较妇科和普外科相对较晚。然而近十余年来，随着器械的不断改进，腹腔镜外科技术经验的迅速积累以及后腹腔技术的普遍采用，腹腔镜在泌尿外科得到广泛的尝试和应用。目前所能够在腹腔镜下实施的手术的难度和种类已远远超出了当初人们的期望。,1976年：Cortesi首次应用腹腔镜检查腹腔内的隐睾，开创了泌尿外科应用腹腔镜的先河； 1979年：Wichham应用腹腔镜行输尿管切开取石术， 1990年：Glayman等首次经腹腔途径施行腹腔镜下肾切除，次年他再次应用腹腔镜行肾、输尿管切除治疗肾盂癌，均获得成功，从而导致了世界范围内腹腔镜在泌尿外科领域的广泛应用，并标志着现代腹腔镜泌尿外科的开端。,19
9、92年：Gaur设计了类似血压计气泵和袖带样结构的腹膜后气囊分离器（balloon dissector）。气囊置入腹膜后充气（或充水）达一定体积后，撑开腹膜及周围脂肪组织，形成人工后腹膜腔，然后在这个扩大的后腹膜腔内进行相应的操作，这就是后腹腔镜技术。,1992年：Gaur利用他发明的装置成功施行了第一例后腹腔镜肾切除术。此后，后腹腔镜技术又逐渐推广到其它腹腔镜泌尿外科手术，并逐步取代了传统的经腹腔入路。,四、腹腔镜在泌尿外科的 应用现状,腹腔镜技术在肾脏外科的应用,(1) 肾囊肿去顶术 (2) 单纯肾切除术 (3)根治性肾切除术 (4) 肾输尿管全切术 (5) 腹腔镜肾部分切除术,(6) 肾
10、蒂淋巴管离断术 (7) Anderson-Hynes肾盂成形术 (8) 活体亲属供肾切取术 (9)肾下垂固定术 (10) 肾实质切开取石术,腹腔镜肾上腺手术,腹腔镜肾上腺手术的适应征主要包括嗜酪细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、无功能性腺瘤、血管脂肪瘤等。一般认为，腹腔镜手术只适合直径小于6cm的肾上腺肿瘤。 手术路径也可分经腹腔路径和腹膜后路径，目前后者更为常用。,腹腔镜手术具有的对组织损伤小、出血少、术后疼痛轻、恢复快和并发症少等优点，在肾上腺手术中体现更为明显，Smith将腹腔镜肾上腺切除术与经尿道前列腺电切术相提并论，认为这是肾上腺手术的金标准。,膀胱手术,1998年，Vict
11、or6报道采用腹腔镜技术行膀胱逼尿肌切开自体膀胱扩大术，解决了由于肠道代膀胱引起的众多并发症。 1992年,Parra首次报道用腹腔镜技术经腹腔路径行膀胱憩室切除术，并于同年报道了腹腔镜全膀胱切除术。 2002年7月：美国 Gill 首次报道2例完全在体内完成的腹腔镜根治性膀胱全切，回肠正位新膀胱术(J Urol 2002,168:13)。,前列腺癌根治术,Schuessler等在1992年就首次报道了腹腔镜前列腺癌根治术，但由于膀胱颈与尿道吻合技术及手术器械的限制，直到近两年才有较多的临床报道。 Guillonneau报道在1998年至1999年时间里，经腹腔路径完成临床分期在T1b至T2、
12、肿瘤大小介于18g至130g间的260例前列腺癌腹腔镜癌根治手术，部分患者可同时作腹膜后淋巴结清扫，膀胱颈及尿道用3-0可吸收缝线吻合，全部病例无一例改开放手术，患者术后3天就可出院，其认为这种手术可作为前列腺癌的常规及标准手术,淋巴结清扫术：,在成人泌尿外科，采用腹腔镜对进展期的前列腺癌盆腔淋巴结清扫术，不管是以前还是现在，都是成人泌尿外科腹腔镜手术的重要部分。 Rukstalis1992年就报道了首例睾丸肿瘤的腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术。,腹腔镜精索静脉结扎术：,1990年：Sanchez率先报道腹腔镜精索静脉结扎。主要用于原发性精索静脉曲张。Reissigl 比较分析腹腔镜精索静脉结扎术与
13、开放手术的效果，前者的复发率明显低于后者（2：53），且精液质量明显改善率也高于后者（50：28）。我们分析腹腔镜手术能取得如此好的效果可能是因为腹腔镜能够较高位地结扎精索静脉，不至于有漏扎。手术指征：开放手术复发或有腹股沟手术史者、双侧精索静脉曲张,隐睾症,1976年：Cortesi就将腹腔镜用于体表不能触及隐睾的查找。随着操作技能的提高和器械的改进，腹腔镜不仅用于隐睾症的诊断，同时还可行发育不良的睾丸切除、睾丸下降固定术，合并有腹股沟疝的患者，还可同时做疝修补术。,其他,从肾盂结石到输尿管上、中段结石，均可用腹腔镜经后腹腔路径取出，输尿管内可内置支架管 指证：为不适合ESWL和输尿管镜治疗的输尿管结石。对于腹膜后广泛纤维化引起输尿管压迫者，也可经后腹腔路径行全段的输尿管松解术。 腹腔镜还可用于压力性尿失禁的手术治疗，手术可经腹腔或耻骨后腹膜外径路，手术方法与传统的方法一样，如耻骨上膀胱颈悬吊术、耻骨韧带尿道膀胱悬吊术等。,小结,腹腔镜手术没有极限!,
