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1、持续性房颤维持的“驱动”机制研究进展,刘兴鹏首都医科大学附属北京朝阳医院 心脏中心/房颤中心,2014-10-25 上海,多发子波折返？折返环运行的随机性较大难以施行个体化消融宜进行线消融,局域驱动？驱动灶伴向外周的颤动样传导同一患者多个驱动灶可时空共存有可能施行个体化精确消融,人类房颤的维持机制？多发折返 VS 局域驱动,问题1： 是否心房的某些区域对于持续性房颤的维持具有更重要的作用？,病例 1,女，77岁 7年前因阵发性房颤接受CPVI，此后一直维持窦性心律 近3个月来房颤再发，并呈持续性 电生理检查：3支肺静脉电位恢复，再次PVI，房颤依然 SVC标测：激动频率慢于心房,Baselin
2、e,SVC mapping,SVC,左房标测：多数部位心房电位清晰，但LAA与前壁交界处除外,0.134mV,心房碎裂电位区域呈片状分布，且毗邻瘢痕区域,0.088mV,0.103mV,“片状”消融：终止房颤！,病例2,男，81岁 持续性房颤病史3个月 LAA基线AFCL140ms CPVI后周长延长至160ms 给予0.25mg伊布利特后，再次标测左房,CPVI+0.25mg Ibutilide 使得心房激动变得相对“整齐”,LAA,左房间隔激动慢于CS,左房顶部激动慢于CS,左房底部激动慢于CS,左房侧后壁区域激动快于CS,AFCL=194ms,AFCL=245ms,左房侧后壁激动较快区域
3、“片状”消融终止房颤为TAI依赖房扑,CTI消融终止房扑,问题1： 是否心房的某些区域对于持续性房颤的维持具有更重要的作用？,YES,问题2： 这些特定心房组织“驱动”持续性房颤维持的电生理形式？,基于转子/局灶学说的房颤导管消融初步实践,Narayan et al. JACC 2012,FIRM: Focal Impulse and Rotor Modulation的简称 92例房颤患者，107次消融（72%为PsAF） 1:2随机分组，其中36次首先标测消融转子/局灶，继之以PVI，另71次虽在术中亦标测转子/局灶，但不用于指导消融，仍采PVI等传统方法消融 101次消融术中房颤持续，FI
4、RM标测显示，97%存在转子或者局灶放电，平均数目为2.11.0个 转子消融组房颤急性终止或者周长显著延长者占86%，而在传统消融组，仅20%实现这一终点,基于FIRM的房颤消融: CONFIRM试验,Narayan SM, et al. JACC 2012,房颤时心房全景标测得出的人类房颤的维持机制,转子驱动占70,局灶快速兴奋占30,针对房颤驱动灶消融: CONFIRM试验的随访结果,Narayan SM, et al. JACC 2012,随访中位数：273（132-681）天单次消融成功率：转子消融组 82.4%；传统消融组 44.9%,Narayan S, et al. JACC 2
5、014,随访中位数：890（224-1563）天88%的患者植入了循环心电记录器消融成功率：转子消融组 77.8%；传统消融组 38.5%,CONFIRM试验的远期随访,房颤的驱动灶具有稳定性,Narayan S, et al. JCE 2014 Sep.,260例房颤患者中，258例（99%）存在驱动灶，平均每个患者2.81.4 个每个驱动灶平均稳定存在41966360个周期，且阵发性房颤和持续性房颤之间没有区别，来源于左右房的不同驱动灶也没有区别驱动灶向外周播散时经撞击、退变在周围形成复杂的纤颤样传导，导致激动标测难以将其发现,中心处的转子和周围的纤颤样传导,Narayan S, et a
6、l. JCE 2014 Sep.,病例：47岁男性，经肺静脉隔离+顶部线消融，多次电复律后房颤仍然持续。,90分钟后该处转子仍然持续，转子持续大于28421个周期,Topera系统标测提示右心房后外侧顺钟向转子。,房颤的触发灶与驱动灶的关系,记录31例房颤患者共62阵房颤发作（自发或者程序刺激诱发）的触发灶与驱动灶的解剖位置 触发灶与驱动灶的空间平均距离为2117mm 房颤并非由无序的波（多子波折返理论）触发，而是由触发灶所触发 转子的形成往往来源于一个因快速心房激动导致的传导不均一，也即缓慢传导区形成，进而快传导区传至慢传导区，形成转子,Narayan S et al. Circulatio
7、n AE 2014 Sep,房颤的发生机制：触发灶-驱动灶,Narayan S et al. Circulation AE 2014 Sep,窦性心律,圆形标识处激动连续发放，房颤驱动灶形成,五角星代表自发异位房性早搏点,黑色方块区域传导逐渐减慢，形成阻滞,Narayan S et al. Circulation AE 2014 Sep,房颤转子的形成机制： 异位PAC/起搏点-缓慢传导区-转子,用不同速率起搏左房，右房的激动时间，其中黑色方块处为传导减慢区域,阻滞处经由非阻滞处传导形成转子，进而驱动房颤,房颤转子的形成机制： 不同异位PAC/起搏点-相同房颤驱动位点,Narayan S et
8、 al. Circulation AE 2014 Sep,不同五角星代表不同异位房性早搏位点，均可引发相同位置圆圈处连续发放，诱发房颤,多名患者不同位点自发房早/起搏均可导致局部传导速度减慢，形成某个关键位点脉冲灶发放或形成转子，进而形成房颤。,1.通过体表多极电极即时绘制心房电图,关于房颤驱动灶的不同声音：应用CardioInsight 系统的标测结果,AF持续04个月（上图）AF持续16个月（下图）,Courtesy of Dr Hocini.,房颤驱动灶特点：仅持续几个周期，反复同一个区域出现,Haissaguerre M, et al. Circulation 2014,103例持续性
9、房颤患者，共标测出4720个驱动灶，其中2892个为转子，918个为脉冲灶。71%驱动灶在左侧心房，肺静脉区域和非肺静脉区域分布大致相当 研究组（无环肺静脉消融）12个月随访无房颤率为85%， 对照组（环肺静脉消融）为87%，无显著差异。 放电时间大大缩短 28min vs 65min（P0.0001）,出现在一个区域仅维持几个周期,平均一个转子维持的周期数,驱动灶多分布在左侧心房，分布区域肺静脉区域和非肺静脉区域大致相当,房颤转子更多出现在纤维化区域的边缘,7名患者(7名男性, 年龄 649 岁) 持续性房颤性MR延迟增强显像，再行ECGI标测转子激动图与纤维化区域图拟合,70%固定的转子出
10、现在延迟增强显像区域的边缘，17.5%位于其上，12.5%位于其外,H Cochet. HRS 2013,问题3： 其它可用于标测持续性房颤的驱动灶的方法？,持续性房颤驱动区域的识别：北京朝阳医院的尝试,研究假说,对于肺静脉隔离后房颤仍继续的持续性房颤患者，小剂量伊布利特 (0.25mg3min)对于心房基质的识别具有“去伪存真”的作用,水落石出,“驱动灶”？,如何识别持续房颤的心房驱动灶？,标准1：连续的低振幅CFAE区域,0.2mV/cm,Dr. Nademanne wrote: We believe that CFAEs are low-voltage atrial signals us
11、ually ranging from 0.05 to 0.25 mV, and the areas with the very low-voltage signals (between 0.05 and 0.1 mV) are often the most desirable,病例3,男，56岁 持续性房颤病史10个月 消融开始前，LAA处记录的AFCL140ms 双侧CPVI后，AFCL延长到162ms 给予0.25mg伊布利特后行左房remap,左房前壁可以记录到一处低幅碎裂电位“区域”,0.16mV/cm,0.16mV/cm,左房前壁可以记录到一处低幅碎裂电位“区域”,第二处低振幅CFA
12、E区域,0.16mV/cm,消融第三处低振幅CFAE区域时房颤终止为窦律,标准2：心房局部激动频率相对较快,如何识别持续房颤的心房驱动灶？,病例4： 左房两处“片状”消融过程中，消融下后壁过程中房颤终止为房扑,PsAF,房颤,第一步: CPVI,窦律,第二步: 伊布利特0.25mg iv(3min),SR,停止消融,房速,AT,标测消融至恢复窦律,AF,第三步: CFAE 消融,SR,AF,AT,C.V,北京朝阳医院持续性房颤消融策略,手术终点: 消融恢复窦性心律,CFAE 消融终点: 没有 CFAEs或消融时间达30min,持续性房颤(n=102),第一步: CPVI,AF终止(n=9),第
13、二步: 0.25mg伊布利特/(3min),成功：2 复发：0,第三步: CFAE 消融,AF终止(n=32),AF 持续(n=61),SR(n=2),AT(n=7),SR(n=27),AT(n=5),成功：4 复发：1,成功：22 复发：5,成功：6 复发：1,AF 持续(n=36),AF终止(n=25),SR(n=9),AT(n=16),成功：12 复发：4,成功：7 复发：2,C.V 至SR,成功：18 复发：18,CPVI反应组,CPVICFAE消融反应组,CPVICFAE消融无反应组,刘兴鹏. 中华心律失常学杂志, 2014,结果,CFAE 消融时间: 14.05.6 min 无心脏
14、压塞，卒中和其他严重并发症 随访: 501224 天 单次消融术后: - 成功: 71/102（69.6%）- 复发: 31/102 (30.4%), 包括阵发房颤13例, 持续房颤 13 例, 房颤 3例以及房颤+房速 2例,刘兴鹏. 中华心律失常学杂志, 2014,CPVICFAE non-responder group,CPVI responder group,CPVICFAE responder group,刘兴鹏. 中华心律失常学杂志, 2014,小 结,对于持续性房颤的维持机制而言，“多发子波折返”理论仍处于假说阶段；而“局域驱动”理论目前已获初步证实 对于持续性房颤，如能成功消除这些驱动灶，可获较好的临床效果 持续性房颤心房驱动区域的电生理表现形式既可以表现为异位快速兴奋，又可以表现为转子形式 针对心房驱动区域的消融是持续性房颤个体化消融未来重要的发展方向,谢谢！,
