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1、张华金 济南市第四人民医院药学部 2013-12-12 济南珍珠泉,统筹推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革。深化基层医疗卫生机构综合改革，健全网络化城乡基层医疗卫生服务运行机制。加快公立医院改革，落实政府责任，建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度。完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系。充分利用信息化手段，促进优质医疗资源纵向流动。加强区域公共卫生服务资源整合。取消以药补医，理顺医药价格，建立科学补偿机制。改革医保支付方式，健全全民医保体系。加快健全重特大疾病医疗保险和救助制度。完善中医药事业发展政策和机制。,中共中央关于全面
2、深化改革若干重大问题的决定 （46）深化医药卫生体制改革,卫计委孙志刚主任在国务院医改办会议上提出的十个新进展,深化医改需要发扬“钉钉子”的精神，卫生计生系统要以全会精神为统领，深入贯彻落实全会决定，着力在10个方面取得新进展，为到2020年实现医改总体目标打下坚实基础。,国家卫生计生委着重“十个方面”深入推进医改,一要在健全全民医保体系上取得新进展 二要在巩固完善基层医改成果上取得新进展 三要在加快公立医院改革步伐上取得新进展 四要在建立分级诊疗秩序上取得新进展 五要在加强人才队伍建设上取得新进展 六要在鼓励社会资本办医上取得新进展 七要在推进公共卫生服务均等化上取得新进展 八要在推进药品生
3、产流通领域改革上取得新进展 九要在加强医疗卫生行业监管上取得新进展 十要在深化教育实践活动成效上取得新进展,国家卫生计生委副主任、国务院医改办主任孙志刚,完善药师制度，加快药师培养,目前我国与药学相关的资格证书大概十几种：药学咨询、药物分析、中西制剂工程、化学生物制药、药检、执业药师和药师。 最重要是执业药师，国考。权威资格证书。 自1994年开始执业药师考试。到目前取得证书的22万。真正注册在岗的不到12万。缺口很大。 期待执业药师法或药师法出台。 2016年可能出台。 执业药师考试制度可能变化。,完善药师制度，加快药师培养,2009年颁布的深化医疗体制改革的意见，强调加强药品监管、规范药品
4、临床使用、发挥执业药师指导合理用药与药品质量管理。 零售药店必须配备执业药师。 45万家药店，执业药师缺口很大。 十二五规划里把药师列为及其缺乏的人才。到2020年要培养80万合格医院药师，现在还差40多万。,拉丁语词源：Hospes: 外地客Host: 主人Hospitality: 款待Hospice: 小旅社、善终服务Hospital： 医院如没有临终关怀，怎么能成为医院 中国：六疾馆、养病坊、安济坊（院） 中文“医院”1830年出现：专指传教士成立的医疗机构 躯体照顾、心理抚慰、心灵抚摸,这是世界上最安全的地方，也是最危险的地方 这里是最温暖的地方，也是最冷漠的地方 这里是寄托希望的地方
5、，也是陷入绝望的地方 这里充满着慈爱、悲悯、敬畏，也遍布着傲慢、冷漠、贪婪 这里是最光明的地方，也是最黑暗的地方 这里通往天堂，这里连接地狱,引自狄更斯双城记 题记,Charles Dickens 1812-1870,已知的疾病6万多种； 手术可治愈者6%； 60%的可治愈（含自限性）； 34%无术无药可治愈。,疾病是人生的课堂；因为痛，所以叫生命！,无技可施 有技难施 有技误施 有技乱施,善待百人 抚慰百心 安顿百魂 情暖百家,医学再发展也不可能“包治百病”。面对无计可施的疾病怎么办？,“健”是强壮，指功能的兴奋状态 “康”是平安，指功能的平和状态 理想健康：仰望健康、健康对话、健康妥协（W
6、HO）,死亡是至真、至善、至美的瞬间，需要尊严、勇气、幽默和平静 转世、涅槃、圆寂、升天、轮回、解脱、升腾,轻轻地我走了，正如我轻轻的来！（徐志摩）,长寿是对我的折磨,为活着的人活着！（巴金）,我要么在医院，要么在去医院的路上！（史铁生）,明知道不行的事情，在目前环境下又必须去做。明知山有虎偏向虎山行。 浪费了多少有限的医疗资源。有多少医疗资源花在不该花的时候啊。,有害无益？ 无害无益？ 有害有益？ 无害有益？ ,更安全！ 更有效！更快速！ 更经济！ 更满意！ 更科学！,患者,药品,“有效人群” “无效人群”“毒性人群” 药物能起的作用只是一部分。有些药物还不如安慰剂，不如沟通。还不如“患教会
7、”,药物治疗的有效性和毒性个体差异,相同剂量、不同体内药物浓度和总量,无效 安全有效 毒性,药物ADR严重 全球死亡主要原因第 46 位 我国因药物不良反应住院人数： 250万/年; 因药物不良反应死亡人数：20万/年,药物 治疗无效率,引言：感冒经济发达？,中国是全世界在感冒上花冤枉钱最多的国家 畸形医疗消费：过度呵护，过度期许 三好病人：最好的医生，最好的医院，最好的药物 合理用药：？（WHO）,合理用药,合理用药,国家卫生计生委等3部门关于 加强合理用药健康教育工作的通知,国卫办宣传函2013288号 20131031 一、提高对合理用药健康教育工作重要性的认识 二、扎实推进合理用药健康
8、教育工作 三、加大在医疗活动中开展宣传教育工作的力度 四、发挥健康教育专业机构的优势和作用 五、充分利用大众传媒和新兴媒体做好舆论引导,合理用药健康教育核心信息,一、合理用药是指安全、有效、经济地使用药物。优先使用基本药物是合理用药的重要措施。不合理用药会影响健康，甚至危及生命。 二、用药要遵循能不用就不用，能少用就不多用；能口服不肌注，能肌注不输液的原则。 三、购买药品要到合法的医疗机构和药店，注意区分处方药和非处方药，处方药必须凭执业医师处方购买。 四、阅读药品说明书是正确用药的前提，特别要注意药物的禁忌、慎用、注意事项、不良反应和药物间的相互作用等事项。如有疑问要及时咨询药师或医生。 五
9、、处方药要严格遵医嘱，切勿擅自使用。特别是抗菌药物和激素类药物，不能自行调整用量或停用。,合理用药健康教育核心信息,六、任何药物都有不良反应，非处方药长期、大量使用也会导致不良后果。用药过程中如有不适要及时咨询医生或药师。 七、孕期及哺乳期妇女用药要注意禁忌；儿童、老人和有肝脏、肾脏等方面疾病的患者，用药应当谨慎，用药后要注意观察；从事驾驶、高空作业等特殊职业者要注意药物对工作的影响。 八、药品存放要科学、妥善，防止因存放不当导致药物变质或失效；谨防儿童及精神异常者接触，一旦误服、误用，及时携带药品及包装就医。 九、接种疫苗是预防一些传染病最有效、最经济的措施，国家免费提供一类疫苗。 十、保健
10、食品不能替代药品。,基本药物基本理论假设：药物在重要性方面存在差异，即某些药品在适应证、疗效或价格等方面可能较其他药品更为重要。,对本国较为重要的药物，政府通过对此目录内药物提供保证，而满足大多数人需要。,Laing ,Richard ,Brenda Waning ,et al. 25 years of the WHO essential medicines lists : progress and challenges J. Lancet ,2003,361: 1723-1729.,1985年WHO第722号技术报告“基本药物的使用WHO专家委员会第2次报告”,基本药物应当是能够满足大多数人
11、卫生保健需要的药物，国家不仅应保证生产和供应，还应高度重视合理用药，即基本药物还必须与合理用药相结合。 新内涵：在满足基本需求的基础上，指导合理用药！ 基本药物是相对重要的药物而非“廉价药物”。,WHO.The use of essential drugs：second report of the WHO expert committee（WHO Technical Report Series 722）M.Geneva：World Health Organization，1985：7-8.,基本药物发展史及定义沿革,正确的药物 恰当的适应症 恰当的药品(效力、安全、费用、适合) 恰当的剂量、给
12、药途径和疗程 无禁忌症 正确配药，包括恰当的患者信息 患者对治疗的依从性,合理用药要求考虑患者临床需求而给予恰当的药品，考虑足够的疗程而给予个体化的剂量，并且对患者及其社会具有最低的成本。 WHO conference of experts, Nairobi 1985,27,国家基本药物制度（National Essential Drug System,NEDS）是对基本药物目录制定、生产供应、采购配送、合理使用、价格管理、支付报销、质量监管、监测评价等多个环节实施有效管理的制度。 其目的是满足公众的重点卫生保健需要，合理有效利用有限的医药卫生资源，保障公众用药安全、有效、合理。 国家基本药物
13、制度涉及药品的生产、供应和使用的每一个环节，是国家药物政策的核心内容。,28,组成要素,基本药物遴选,供应系统,人力资源开发,研究,药品监管,合理使用,可负担性,药品筹资,监测和评估,动态性 基本药物不是一成不变的，而是一个动态化药物集合。对待基本药物需要辩证的发展的观点看待。,相对重要性 WHO设计基本药物制度是建立在“药物在重要性方面存在差异”的假设基础之上，基本药物设计初衷在于通过保证相对重要的药物可及，满足大部分国民的需求。,强制性 WHO建议发展中国家提出基本药物目录并且围绕目录保证生产、供应、使用。设定医疗机构医师的处方权限。,问题 遴选的证据？ 基本药物短缺？ 生产企业弃标？ 政
14、府统一配送？ 基本药物目录与医保目录的兼容问题？ 基本药物的推广？ 基本药物指导合理用药？ 基本药物电子监管？ ,“适应基本医疗卫生需求”是指优先满足群众的基本医疗卫生需求，避免贪新求贵； “剂型适宜”是指药品剂型易于生产保存，适合大多数患者临床使用； “价格合理”是指个人承受得起，国家负担得起，同时生产经营企业有合理的利润空间； “能够保障供应”是指生产和配送企业有足够的数量满足群众用药需要； “公众可公平获得”是指人人都有平等获得的权利。,基本药物的全面概述 (Expert Committee Report, April 2002),定义: 满足公众基本医疗需求的药物 遴选标准: 根据疾病
15、患病率、药品的疗效、安全性和比较成本效果确定 目的: 在任何时候，医疗系统都可以恰当剂型、良好质量和患者以及社会能承当的价格，提供足量的基本药物 实施: 基本药物概念的运用是灵活的，可根据不同情况而变；遴选基本药物是国家的责任,33,1,2,3,4,5,2018/10/22,34,遴选基本药物细则（WHO）,应考虑地方疾病和各国具体条件，特别是疾病谱的情况； 应选择在各种医疗单位常规使用中或在临床研究中具有较好疗效和安全可靠的药物； 应保证选出的每一种药物都能以一定的方式获得，保证药物质量和在一定条件下及使用过程中的稳定性； 如果两种或者更多种的药物在以上几个方面均很相似，则应对他们之间的相对
16、疗效、安全性、质量、价格、可获得性等进行仔细评价，再作出选择； 药物间的价格比较不仅要考虑其单价，更应当考虑整个疗程的费用； 基本药物应由单一成分组成，但是如果有证据表明复方制剂在有效性、安全性、依从性等方面的确比分别使用单组分药物有优势时，应该考虑选择复方制剂。,国家基本药物目录遴选程序,1、从国家基本药物专家库中，抽取专家成立目录咨询专家组和目录评审专家组； 2、咨询专家组根据循证医学、药物经济学，对纳入遴选范围的药品进行技术评价，提出遴选意见，形成备选目录； 3、评审专家组对备选目录进行综合评价，形成目录初稿； 4、目录初稿广泛征求意见，修改完善后形成送审稿； 5、送审稿经国家基本药物工作委员会审核后，9部委联签，授权卫生与计生委发布。,
