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1、肠外瘘的外科治疗,2012-8,肠外瘘是一种严重并发症，多发生于手术后，也可由先天畸形、创伤、炎症、肿瘤等引起。 20世纪70年代病死率在50%-60%。 目前病死率仍在15-20%,原因,主要发生在手术后 72.6%吻合口破裂44.7%：1、全身状况差，肠壁水肿，腹腔感染。2、吻合技术问题。缝线、针具、失活组织判断不准确等,部位,小肠瘘51.7% 十二指肠瘘22% 结直肠瘘24.6% 胃瘘1.7%,性质,单个瘘与多发瘘 管状瘘与唇状瘘 高流量与低流量瘘（500ml） 高位与低位瘘（100cm）,管状瘘,唇状瘘,病理生理,水、电解质、酸碱平衡紊乱。营养不良（原因，tnf 等）。感染。MODS,
2、诊断：,症状：体征：影像检查：,早期治疗,70年代前，首选的治疗是紧急修补（“越是高位瘘，越要早期补”）。 补后瘘，瘘再补，补再瘘，周而复始-短肠综合征恶性营养不良MODS。失败率80%,当代治疗,70年代后策略转变 控制感染 充分引流 纠正内稳态失衡 加强瘘口管理 重视营养支持 确定性手术,引流方式,影像学（B超、CT）引导下穿刺引流。 扩大引流口置入三腔管负吸引流。 剖腹冲洗三腔管引流（微创外科干预）。 腹腔造口术。,“黎氏管”示意图,“黎氏管”应用,腹腔造口,营养支持-TPN,TPN肠瘘的标准治疗和基础治疗，提高瘘口自愈率，确定性手术成功率有关。抑制消化腺分泌减少50-70%，管状肠外瘘
3、自愈率40-70。,营养方案,30-35Kcal/kg.d。 糖脂比3:1。 热氮比100-150/1。 量入为出。 特异性营养因子：谷氨酰胺。 电解质、维生素。,营养支持-EN,边瘘边吃-鼻肠管管饲 高位瘘-瘘口远端空场造瘘管饲 低位唇状瘘堵漏+鼻肠管管饲断端瘘管饲+肠液回输 肠内优点：廉价、造作简单、稳定肠道菌群、肠道营养，稳定内稳态等.,唇状瘘堵漏,断端瘘肠液回输,EN方法,方法：瘘后2-3天，病情稳定，感染控制，局部引流通畅，TPN-PN+EN。原则：能利用EN,尽量EN;能全用EN,全用EN;利用每一寸有功能的小肠。,其他辅助药物,生长抑素(ss) 生长激素,确定性手术,管状瘘部分可自愈。 未自愈管状瘘+唇状瘘确定性手术 时间：瘘稳定后3月。 方式：单纯修补、肠切除吻合术、瘘旷置术、带蒂肠浆肌层片覆盖修补术、Roux-en-y修补术等。,病例,术中示意图,手术方式示意图,恢复后,肠瘘依然是外科医生的噩梦！,参考文献,谢谢！,
