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1、胸部放疗危及器官图谱,Feng-Ming (Spring) Kong MD PhD Leslie Quint MD Mitchell Machtay MD Jeffrey Bradley MD,参与共识制定的机构,the Radiation Therapy Oncology Group(RTOG)European Organization for Research and Treatment of Cancer(EORTC)Southwestern Oncology Group lung cancer committees(SWOG),概况,胸部的正常组织，包括肺、主支气管、食管、肋骨和胸壁、
2、心脏、臂丛和脊髓是危及器官，通常在胸部放疗中需限制剂量,内容提要,肺、食管和脊髓图谱 臂丛图谱 近端支气管树图谱 胸壁图谱 心包、心脏和大血管(包括心包隐窝),RTOG 1106 要求的危及器官,RTOG 1106要求的危及器官,肺、食管、脊髓勾画图谱,Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011 81(5):1442-57,食管从环状软骨水平开始，此时右肺尖已经可见,脊髓也可以在环状软骨下缘开始勾画， 如果扫描层面足够就从颅底第一颈椎开始， 特别是肿瘤侵及颈部或肺尖时更应如此。,Lung,脊髓结构的勾画应包括整个脊髓腔以减少勾画变异,食管和肺（续）,Spinal co
3、rd,食管、肺、脊髓（续）,推荐勾画大血管，但不是必需的,SVC=上腔静脉,推荐勾画近端气管树，但不是必需的,近端气管树,食管、肺和脊髓（续）,SVC=上腔静脉,从主动脉弓水平开始勾画大血管,近端气管树从隆突上2cm开始勾画,食管、肺和脊髓（续）,大血管、近端气管树,AA=升主动脉, PA=肺动脉, DA=降主动脉, SVC=上腔静脉,食管、肺、脊髓、大血管和近端气管树,AA=升主动脉， PA=肺动脉, DA=降主动脉, SVC=上腔静脉,食管、肺、脊髓、大血管和近端气管树,AA=升主动脉, PA=肺动脉, DA=降主动脉, SVC=上腔静脉,食管、肺、脊髓、大血管和近端气管树（续）,AA=升
4、主动脉, PA=肺动脉, DA=降主动脉, SVC=上腔静脉,AA=升主动脉, PA=肺动脉, DA=降主动脉, SVC=上腔静脉,食管、肺、脊髓、大血管和近端气管树,食管、肺、脊髓（续）,DA=降主动脉,食管到食管胃连接部处结束,肺和脊髓（续）,IVC=上腔静脉, DA=降主动脉,肺靶区结束，脊髓仍继续勾画直至L2椎体下缘,IVC=上腔静脉, DA=降主动脉,臂丛神经图谱,臂从神经定位,静脉、动脉和神经 (VAN, 从前到后排列)跨过第一肋并在锁骨下走行。 在冠状位图像上找到血管/神经结构（管或线）穿过第一肋和锁骨的平面。 在这个冠状位上大致勾画这些神经血管组织 (如图中黄色结所示) 在下一
5、个步骤中将应用到这个大致的勾画,1st rib,clavicle,Timmermans Trick-1,臂丛神经定位,从冠状位切换到轴位图像 (黄点显示在轴位图上) 在突出的点之间区域中确认双侧VAN。勾画“N”作为臂从神经根 注：在健侧寻找臂丛神经有助于发现患侧臂丛神经 注:静脉对比剂会使这个任务更容易 (见动脉对比),Timmermans Trick-1,臂丛神经从C4C5之间开始,静脉,动脉,神经,臂丛神经消失,PBT 应包括近端2cm气管，隆突、双侧中间支气管、双侧上叶支气管、中间支气管、右中叶支气管、舌段支气管、双侧下叶支气管。(图中的a, b, c, d, e, f, g ),近端
6、支气管树 (PBT),PBT可以通过自动勾画中央气道后外扩3mm完成(叶支气管扩2 mm, 主支气管扩3 mm, 支管外扩4 mm),近端气管树（PBT）从隆突上 2 cm 开始,近端气管树（PBT） 续,近端气管树（PBT） 续,近端气管树（PBT） 续,近端气管树（PBT） 续,近端气管树（PBT） 在叶支气管分叉到段支气管水平结束,胸壁勾画,胸壁可以通过同侧肺在外侧、后侧及前方各自动外扩2cm生成。前内侧到胸骨的边缘终止。 后内侧到椎体并包括脊神经根出现的部位。 这个建议的来源: based on Kong et al, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 201
7、0 Oct 7. Epub ahead of print “CW2cm预测胸壁毒性的稳定性优于 CW3cm” in Mutter et al, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011 Aug 23. Epub ahead of print是它的理论支持,胸壁 (CW),胸壁,胸壁从PTV上 3 cm 开始勾画,CW指的是CW2cm包括肋间肌、神经，不包括椎体、胸骨和皮肤。可以通过同侧肺自动外扩完成 (勾画至PTV外3 cm)。,胸壁,PTV的最上端,PTV,CW指的是CW2cm包括肋间肌、神经，不包括椎体、胸骨和皮肤。,胸壁,GTV的最上端,GTV,PTV,CW指
8、的是CW2cm包括肋间肌、神经，不包括椎体、胸骨和皮肤。,胸壁,CW指的是CW2cm包括肋间肌、神经，不包括椎体、胸骨和皮肤。,围绕着 GTV勾画胸壁.,胸壁,PTV最下层面,PTV下3cm,CW指的是CW2cm包括肋间肌、神经，不包括椎体、胸骨和皮肤。,CW勾画至PTV最下层面下 3cm结束,心包/心脏,大血管，心房和正常心包隐窝,Feng-Ming (Spring) Kong (RTOG), Leslie Quint (ACRIN), Jeffrey Bradley (RTOG), Suresh Senan (EORTC), Ritsuko Komaki (RTOG), Laurie Ga
9、spar (SWOG), Luying Xu (UM), Chengbo Han (UM), Jun Liu (UM), Weili Wang (UM), Robin Marsh (UM), Randall Ten Haken (UM), Charles Thomas (SWOG), Jeffrey Bogart (CALGB), Mitchell Machtay (RTOG),心包，正常隐窝和心房,心包结构包括心包脂肪组织，部分大血管，正常陷窝，心包积液(如果存在)和心房。,心包的解剖,心包囊和正常隐窝,Pericardial Normal Recesses,Groell et al, Ra
10、diology, 1999,Vesely et al, 1986,AA,AA=升主动脉, SVC=上腔静脉,SVC,AA,后固有上动脉隐窝 (pSAR),AA=升主动脉, V=上腔静脉,SVC,SVC,AA,DA,AA=升主动脉, DA=降主动脉, SVC=上腔静脉,AA,V,DA,前固有上动脉隐窝(aSAR),AA=升主动脉, DA=降主动脉, SVC=上腔静脉,后固有上动脉隐窝 (pSAR),心包,AA,DA,AA,SVC,PA,AA=升主动脉, DA=降主动脉, SVC=上腔静脉,PA=肺动脉,心包,前固有上动脉隐窝(aSAR),后固有上动脉隐窝(pSAR),MPA,DA,AA,AA=升
11、主动脉, DA=降主动脉, MPA=肺动脉干,心包,心包,心包,DA,AA,SVC,PA,LA,左肺隐窝 (LPR),右外侧固有上动脉隐窝(rSAR),AA=升主动脉, DA=降主动脉, V=上腔静脉, PA=肺动脉干, PA=右肺动脉, LA=左心房,心包,心包,DA,AA,SVC,LA,RA,MPA,E,心包,后心包隐窝 (PPR),心包,心包,右肺隐窝 (RPR),RA=右心房， AA=主动脉弓, LV=左心室, LA=左心房， MPA=肺动脉干, DA=降主动脉, E=食管,DA,AA,LA,RA,RV,E,LV,心包,心包,心包,斜窦 (OS),RA=右心房, RV=右心室, LV=
12、左心室, LA=左心房,AA=主动脉弓, DA=降主动脉, E=食管,RV,LV,LA,RA=右心房, RV=右心室, LV=左心室, LA=左心房, AA=升主动脉,RA,AA,心包积液 (PEFF),RV,LV,DA,LA,RA,RA=右心房， RV=右心室, LV=左心室, LA=左心房, AA=主动脉弓,DA,LA,RA,RV,E,LV,心包,心包,心包,心包积液 (PEFF),RA=右心房, RV=右心室, LV=左心室, LA=左心房,肝,心包积液 (PEFF),心包,心包,LV,心脏和心包图谱心包: 基于解剖心脏: 基于多数RTOG中心和以前研究的勾画共识，实际上包含了部分心包,
13、心包开始勾画,心包,A,心包从主动脉上端1-2层 (5-6 mm)开始勾画,心包,头臂静脉,左颈动脉,无名动脉,锁骨下动脉,心包续,心包,心包,主动脉弓,主动脉弓,上腔静脉,上腔静脉,SVC=上腔静脉,心包续,心包,心包,上腔静脉,上腔静脉,主动脉弓,主动脉弓,SVC=上腔静脉,心包续,心包,AA,心包,DA,上腔静脉,上腔静脉,主动脉弓,SVC=上腔静脉,心包续,心包,AA,DA,心包,AA,DA,上腔静脉,上腔静脉,SVC=上腔静脉 AA=升主动脉 DA=降主动脉,心包续,心包,AA,DA,PA,心包,AA,DA,PA,上腔静脉,上腔静脉,SVC=上腔静脉 PA=肺动脉 AA=升主动脉 D
14、A=降主动脉,心包,AA,DA,PA,心包,AA,DA,PA,上腔静脉,上腔静脉,SVC=上腔静脉 PA=肺动脉 AA=升主动脉 DA=降主动脉,心包续,心包,AA,DA,PA,心包,AA,DA,PA,SVC,SVC,SVC=上腔静脉 PA=肺动脉 AA=升主动脉 DA=降主动脉,心包续,心包,AA,DA,PA,心包,AA,DA,PA,SVC,PA,PA,SVC,SVC=上腔静脉 PA=肺动脉 AA=升主动脉 DA=降主动脉,CT-GTV,心包续,心包,AA,DA,PA,心包,AA,DA,PA,SVC,PA,PA,SVC,SVC=上腔静脉 PA=肺动脉 AA=升主动脉 DA=降主动脉,CT-G
15、TV,CT-GTV,心包续,心包,AA,DA,PA,心包,AA,DA,PA,SVC,PA,SVC0,CT-GTV,CT-GTV,PV,PV,SVC=上腔静脉 PA=肺动脉 AA=升主动脉 DA=降主动脉,心包续 心脏 开始勾画层面： 肺动脉干经过体中线的下一层,心脏与心包 重叠.,心包,AA,DA,PA,心包,AA,DA,PA,SVC,SVC,PA,PA,CT-GTV,CT-GTV,PV,PV,心脏,心脏,PV,PV,心脏和心包续,心包,AA,DA,PA,心包,AA,DA,LA,SVC,PA,LA,SVC,PA,CT-GTV,CT-GTV,PA,PV,PV,PV,PA,心脏,心脏,LV,AA=
16、升主动脉, PA=肺动脉, RA=右心房, RV=右 心室, LV=左 心室, LA=左 心房, PV=肺静脉, DA=降主动脉, SVC=上腔静脉,心脏和心包续,心包,AA,DA,PA,心包,AA,DA,PA,RA,LA,RA,LV,PA,CT-GTV,CT-GTV,LA,心脏,心脏,LV,PV,RA=右心房, RV=右 心室 LV=左 心室, LA=左 心房 DA=降主动脉,心脏和心包续,心包,DA,RV,心包,AA,DA,PA,RA,PA,LA,RA,LV,CT-GTV,CT-GTV,LA,心脏,心脏,LV,PV,PV,AA=升主动脉, PA=肺动脉, RA=右心房, RV=右心室 LV=左心室, LA=左心房, PV=肺静脉, DA=降主动脉,心脏和心包续,心包,DA,RV,心包,DA,RV,RA,PV,LA,RA,LV,CT-GTV,
