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1、心肺脑复苏的关键环节,廖晓星 教授、博士生导师 中山大学附属第一医院急诊科 ,病例资料,患者袁某，男，73岁 因上腹部不适3个月于2012-2-20上午到我院消化内科门诊就诊后仍感全身不适，但无胸痛 10：40急诊分诊台 由家人搀扶步行来我科急诊，当时患者神志清楚，BP132/71mmHg，HR179次/分，律齐，分诊护士遂让患者躺在车床上推进诊室时，患者突然出现全身抽搐，神志不清，呼之不应，大动脉搏动消失，呼吸微弱，心音未闻及，双侧瞳孔直径约5mm，对光反射迟钝，急推送至抢救室,病例资料,10：45抢救室 立即予胸外心脏按压、球囊面罩给氧（30：2） 接心电监护显示：心室颤动（粗颤波） 电除
2、颤（双相波200J），除颤后能转为窦律，但维持约数10秒后又转为室颤 持续心肺复苏，反复电除颤，患者心电活动表现以频发、顽固性的心室颤动为主，并由粗颤波转为细颤波，遂调大除颤能量：200J（11次） 300J（4次） 360J（2次），共除颤17次,病例资料,建立高级气道（气管插管） 由于患者牙关紧闭，普通喉镜插管2次未成功，立即用可视喉镜辅助插管成功，接气囊辅助通气（时间10：55）,病例资料,药物： 反复予肾上腺素（1mg/次）、阿托品（1mg/次）IV 控制心律失常：持续性室颤电除颤后，胺碘酮（首剂/多次150mg推注，再450mg静滴维持），予利多卡因100mg静推2次（时间11：06
3、11：55） 维持血压：反复予多巴胺（20mg/次静推），肾上腺素大剂量3mg推注1次，5mg入NS250ml维持 其它药物：参附100ml入NS100ml，纳洛酮，碳酸氢钠,病例资料,11：40抢救室 经1小时上述抢救后，患者恢复自主心律（ROSC）,心电监护示：室上性/室性逸搏心率（HR：40-50次/分）,心电活动弱，脉搏难以触 及，血压仍无法测出，仍需心脏按压维持循环 床旁安装经静脉临时心脏起搏器（时间11：40） 诱导体内亚低温：予4摄氏度冰生理盐水快速静脉滴注，共1000ml(时间:12:00),病例资料,12：00抢救室 患者基本恢复窦性心律，偶发室早 床边心电图：（2次）示V2
4、-V6 ST段弓背型抬高 床边心脏彩超：考虑冠心病，室壁运动障碍，急性心肌梗死改变；三尖瓣关闭不全（轻中度）；左心室收缩功能正常（EF：68）,病例资料,心内科会诊（时间12：15） 根据患者病史（年龄、高血压），突发心脏骤停，心电活动以顽固性室颤（心电风暴）为主，结合心电图、心脏彩超所见，考虑诊断： 冠心病-广泛前壁心肌梗死 心源性猝死,病例资料,12：3014：00（急诊监护室EICU） 继续采用冰生理盐水+冰机维持亚低温（维持肛温在32-34摄氏度） 呼吸机辅助通气 主动脉内球囊反搏（IABP）治疗 长嘱：冠心病二级预防（抗血小板抗凝降脂）、抗感染、抑酸护胃 临嘱：多巴胺200mg，多巴
5、酚丁胺200mg、肾上腺素5-8mg、异舒吉、可达龙、新活素,病例资料,15：00 （急诊监护室EICU） 患者开始烦躁，自主肢体活动，神志逐渐转清 无尿，予白蛋白速尿后，导出约尿液1000ml 心脏骤停后1.5小时恢复自主循环，4.5小时逐渐清醒 10小时后停用呼吸机 24小时拔出气管导管,病例资料,此时我们考虑： 是否行急诊PCI ？ NO 是否予溶栓药物？ NO 是否作CRRT ？ NO,病例资料,救治流程： 急性大面积心梗 心室颤动 （心源性猝死）BLS（心脏按压、电除颤）ACLS（高级气道、药物、心脏起搏器）自主循环恢复心电图、超声确诊亚低温 （冰盐水、冰机）心源性休克循环支持（IA
6、BP、血管活性药物）血流动力学稳定脑功能恢复,心肺脑复苏的关键环节,讨论：,基础生命支持（BLS） 心脏按压、电除颤 高级生命支持（ACLS） 高级气道、药物 脑功能保护 亚低温（Hypothermia） 循环支持 主动脉内球囊反搏（IABP）,目前存在的主要问题,基础生命支持（BLS）,心脏按压 “时间就是生命”的最好诠释 从A-B-C到C-A-B的演变 “高质量CPR”的5个要点： 按压频率 按压深度 按压不间断 保证胸廓回弹 不过度通气,Hands-only CPR,基础生命支持（BLS）,电除颤 在猝死的最初阶段室颤的比例？ 除颤的时间相关性 从单向波到双向波 自动体外除颤器（AED）
7、,自动体外除颤器（AED）,高级生命支持（ACLS）,高级气道 气道在心肺复苏中的重要作用 什么情况下还是A-B-C ？ 呼吸道窒息导致的心脏骤停，如儿童呼吸道异物、老人痰液堵塞、溺水患者 插管后的CPR 按压100次/分以上，通气8-10次/分，各自独立操作,C-E手法,,endotracheal intubation,,Esophagus-tracheal catheter（ETC）,,LMA (laryngeal mask airway),,环甲膜穿刺、切开,intercricothyrotomy,intercricocentesis,高级生命支持（ACLS）,复苏药物 肾上腺素 胺碘酮
8、 利多卡因 阿托品 血管活性药物 碱性药物 。,ACLS流程环,成人生存链(Chain of survival),即刻识别 早期复苏 快速除颤 有效的 心脏骤停后 与呼救 ACLS 综合处理,脑功能保护亚低温,治疗性亚低温对脑功能的保护 降低死亡率 减少神经系统致残率 如何实现亚低温？,,Therapeutic hypothermia,循环支持IABP,适 应 征,一、各种原因引起的心泵衰竭 急性心力衰竭 围手术期心肌梗死 体外循环后低心排综合症 心脏挫伤 中毒性休克 病毒性心肌炎 二、急性心肌梗死后机械性并发症 室间隔穿孔 乳头肌断裂致二尖瓣关闭不全 大室壁瘤,三、内科治疗无效的不稳定型心绞
9、痛 四、心肌缺血致室性心律失常 五、进展性心肌梗死 六、围手术期对重症病人的支持和保护措施 严重心肌缺血病人行冠脉造影、PTCA、溶栓术、麻醉诱导 高危重症病人作心导管检查、心脏手术、普外手术 七、心脏移植前后的辅助治疗 八、人工心脏的过渡治疗,IABP治疗的安全条件为主动脉瓣和主动脉壁正常 （一）绝对禁忌症： 1. 主动脉瓣病变：严重Ai，主动脉窦瘤破裂 2. 主动脉壁病变：主动脉瘤（气囊充气可致夹 层形成或动脉破裂） （二）相对禁忌症： 1. 脑出血（增加出血可能），严重的出血倾向 2. 周围动脉疾病（增加肢体缺血的可能） 3. 心脏畸形纠正不满意者 4. 无手术指征的晚期心脏病 5. 恶性肿瘤，晚期重要脏器疾病,禁 忌 征,谢谢分享！,
