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1、,原发性肝癌 Primary carcinoma of the liver,教学目标,识记： 1、原发性肝癌的常见症状； 2、用于肝癌普查的实验室指标 3、根治肝癌的最好的方法； 4、肝癌非手术治疗的首选方法 理解：肝癌的主要病因 应用：肝动脉栓塞化疗病人的护理,一、概述,广肝细胞,原发性 肝癌,广肝内胆管细胞,死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第3位，仅次于胃癌和食管癌 可发生于任何年龄，以40-49岁为多，男女之比为25：1。 我国每年约有11万人死于肝癌，江苏启东和广西扶绥发病率最高,常见 恶性肿瘤,病毒性肝炎,二、病因与发病机制,约1/3的原发性肝癌病人有慢性肝病史,乙型和丙型肝炎病毒为肝癌
2、的促癌因素,肝癌高发区HBsAg阳性高于低发区,肝癌病人血清HBsAg及其他乙肝病毒标志阳性率达90%,肝硬化,二、病因与发病机制,原发性肝癌合并肝硬化者约占50-90%,国内：肝炎后肝硬化；国外：酒精性肝硬化,其他因素,黄曲霉素,二、病因与发病机制,粮油、食品受黄曲酶素污染严重的地区,蓝绿藻产生的藻类毒素污染水源,遗传，嗜洒，有机氯农药，亚硝酸类物质,块状型,结节型,小癌型,弥漫型,三、病理分型,按大体形态分型,病理分型,块状型：最多见，D5 cm，多为单个癌结节或多个癌结节融合而成，较少肝硬化，切除机会多。,病理分型,结节型：,多伴肝硬化，常为多个结节，大小不一， D5 cm，分布广泛，有
3、半数以上病例波及全肝。,弥漫型：,少见，为广泛分布的小结节癌灶，肉眼下难与结节性肝硬化区分。,病理分型,小癌型：,孤立的小结节， D3 cm或相邻两个癌结节之和D3 cm,肝细胞型,混合型,胆管细胞型,病理分型,按细胞分型,源于肝细胞，占肝癌90%，癌细胞形态与肝细胞相似，多角形，胞浆丰富，核大深染。,肝 细 胞 型,源于胆管上皮细胞，立方形或柱状胞浆蓝色透明，癌细胞排成腺腔，纤维组织较多，血窦较少。,胆 管 细 胞 型,血行转移：通过门静脉肝内播散 通过肝静脉，多转移至肺部,种植转移,淋巴转移：多发生于肝门部，晚期可至胰脾主动脉旁锁骨上淋巴结,转移途径,四、临床表现,常起病隐匿，早期缺乏典型
4、症状。 经甲胎蛋白(AFP)普查检出的早期病例无任何症状和体征，称为亚临床肝癌。 一旦出现症状而就诊者病程大多已进入中晚期 。,1、肝区疼痛 最常见且出现较早，呈持续性胀痛或钝痛 原因：肿瘤增长快速，肝包膜被牵拉所致 病变侵犯膈，疼痛可牵涉右肩；如生长缓慢，可完全无痛或仅轻微钝痛。 肝表面癌结节破裂，坏死癌组织及血液流入腹腔，可突然引起剧痛，从肝区迅速延至全腹，产生急腹症的表现。如出血量大，则引起晕厥和休克。,症状,2、消化道症状 食欲减退、腹胀，恶心、呕吐、腹泻 3、全身症状 乏力、进行性消瘦、发热、营养不良，晚期病人可呈恶病质 少数病人由于癌肿本身代谢异常，引起内分泌和代谢异常。表现：低血
5、糖、红细胞增多症、高血钙、高血脂等伴癌综合征。 肝大有此类表现的病人，应警惕肝癌。,症状,4、转移灶症状 肿瘤转移之处有相应症状 转移到肺引起胸痛和血性胸水 胸腔转移以右侧多见，可有胸水征 转移到骨骼和脊柱，引起局部压痛或神经受压症状。 转移至颅内，有相应神经系统定位体征,症状,1、肝肿大 呈进行性，质坚硬，表面多有大小不等结节或巨块，边缘钝而不整齐。 如表面有出血坏死，触诊时可有轻重不等的压痛。 突出在右肋弓下或剑突下时，上腹可见局部饱满膨隆。 如压迫肝动脉或腹主动脉产生吹风样血管杂音，可在腹壁相应部位听到,体征,2、黄疸晚期出现，肝细胞受损，或癌肿压迫、侵犯肝门附近的胆管，或癌组织和血块脱
6、落引起胆道梗阻所致,3、肝硬化征象肝癌伴门脉高压者有脾大、侧枝循环建立及腹水表现。,体征,1、肝性脑病(1/3) 2、上消化道出血(15%) 3、肝癌结节破裂出(10%) 4、继发感染,并发症,癌肿标 记物检测,甲胎蛋 白(AFP),谷氨酰转移酶 同工酶(GT2), L岩藻 糖苷酶（AFU）,异常凝血 酶原（AP）,甲胎蛋白(AFP),现已广泛用于肝癌普查、诊断、判断治疗效果和预测复发，肝癌阳性率为70-90%。排除妊娠、肝炎和生殖腺胚胎瘤， AFP诊断标准：大于500ug /L，持续4周； AFP由低浓度逐渐升高不降 AFP在500ug/L以上的中等水平持续8周，,影像检查,1、超声波检查
7、2CT检查 3MRI检查 4、选择性肝动脉造影 5核素扫描,1、超声波检查,可显示直径 2cm以上的 肿瘤有利于 早期诊断,CT检查,对1cm以下肿瘤要检出率 达80%以上，是诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法,MRI检查,可清楚显示肝细胞癌的内部结构，对显示瘤栓和子瘤有价值,介入性检查,1、肝穿刺活检 2、腹腔镜检查 3、剖腹探查,诊断要点,1凡有肝病史的中年人，特别是男性病人有不同原因的肝区疼痛、消瘦，进行性肝大，应作AFP筛选 2、临床诊断标准： AFP400ug/l(排除其他)+触及肿大，坚硬及有结节状的肝脏，或影像学检查有点位性病变。 AFP400ug/l(排除其他)+两项影像学检查点位
8、性病变；肿瘤标志物阳性2种+一项影像学检查点位性病变 肝癌临床表现+肯定的远处转移,处理要点,1手术治疗：根治原发性肝癌最好的方法 2、肝动脉化疗栓塞治疗（TACE）肝癌非手术治疗的首选方法 3、放射治疗 4、局部治疗 5、化学抗肿瘤药物治疗 6、生物治疗和免疫治疗 7、中医治疗 8、并发症治疗,手术治疗,局 部 治 疗,热 凝 固 治 疗,冷 冻 治 疗,理论基础 肝癌血供95来自肝动脉 正常肝组织血供25%-30%来自肝动脉，70-75%来自门静脉 肝动脉栓塞导致肝肿瘤血供减少90、缺血坏死 局部药物浓度可比全身浓度高达100-400倍 肝内化疗药物毒副作用降低,肝动脉化疗栓塞治疗（TAC
9、E）,经肝动脉内给含化学药物的栓塞剂进行肝动脉栓塞化疗，可使肝癌缩小 部分病人可因此而获得二期手术切除的机会，少数患者可以达到治愈。 采用经股动脉插管选择性肝动脉造影定位下，行肝动脉栓塞化疗，具有可以反复多次施行的特点。 一般每6-8周重复一次,肝动脉化疗栓塞治疗（TACE）,放射治疗,化学抗肿瘤药物治疗,生物和免疫治疗,中医治疗,并发症治疗,（1）观察疼痛情况（2）指导并协助病人减轻疼痛（3）按医嘱采取镇痛措施(PCA)（4）做好肝动脉栓塞化疗病人的术前和术后护理,七、 常用护理诊断、措施及依据,1、疼痛 肝区痛 与肿瘤增长迅速，肝包膜被牵拉或肝动脉栓塞术后产生栓塞后综合征有关。,附注：PC
10、A,是用计算机化的注射泵，经由静脉、皮下或椎管内连续性输注止痛药，病人可自行间歇性给药 特点：在医生设置的范围内，病人自己按需调控注射止痛药的时机和剂量，达到不同病人、不同时刻、不同疼痛强度下的镇痛要求。 增加了病人自我照顾和对疼痛的自主控制能力。 可在连续性输注过程中间歇性地增加药，从而控制病人突发的疼痛，克服了用药的不及时性,肝硬化栓塞病人的护理,术前护理,术中配合,术后护理,术前,解释,检查,过敏实验,禁食禁水,术中,准备,观察,处理,术后,术后禁食2-3天，逐渐过渡到流质饮食。 穿刺部位压迫止血15min。再加压包扎；沙袋压迫6h，保持穿刺侧肢体伸直24h，并观察穿刺部位有无血肿及渗血
11、。 密切观察病情变化。 鼓励病人配合 栓塞术1周后，应根据医嘱静脉输注清蛋白，适量补充葡萄糖液。,2、预感性悲衰 与病人知道疾病的预后有关,(1)充分认识病人的心理社会反应： 否认愤怒忧伤接受 (2)建立良好的医护关系 (3)减轻病人的恐惧 (4)做好临终护理,1、营养失调 低于机体需要量 与恶性肿瘤对机体的慢性消耗、化疗所致胃肠道反应有关。,2、有感染的危险 与长期消耗及化疗、放疗而致白细胞减少、抵抗力下降有关。,3、潜在并发症 上消化道出血、肝性脑病等,其他护理 诊断 /问题,八、健康指导,疾病预防指导,注意饮食饮水卫生，做好粮食保管，防霉 去毒，保护水源，防止污染 预防病毒性肝炎和肝硬化
12、 积极宣传和普及肝癌的预防知识，定期对高 发区人群进行普查,病人一般指导,介绍肝癌有关知识和并发症识别 按医嘱用药，忌服损肝药 保持乐观情绪，增加精神支持 劳逸结合，避免情绪波动和劳累,饮食指导,指导病人合理进食 以高蛋白、适当热量、高维生素的饮食为宜。 避免高脂、高热量和刺激性食物 戒烟酒可减轻对肝损害,九、预后,早期根治切除和术后5年生存率明显提高。 近期无症状，D4.55年生存率可达69.4%,小结：,原发性肝癌是指发生于肝细胞和肝内胆管细胞的恶性肿瘤。病毒性肝炎和肝硬化是导致原发性肝癌的主要病因。临床表现上肝区疼痛为主要的症状，肝脏进行性肿大为主要体征。AFP为肝癌普查和诊断的主要依据。手术治疗是根治原发性肝癌的最好方法。TACE为非手术治疗的首选方法。要特别注意对患者疼痛的护理的心理护理。通过健康宣教使更多的人了解肝癌的相关知识及注意事项。,
