胶体液在ICU患者中的应用

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1、,胶体液在ICU患者中的应用,讨论的内容,1. 低血容量性休克和感染性休克的定义及监测, 为何需要容量治疗 2. 单纯晶体液治疗是否有效3. 选择何种胶体液,休克的分类,过敏性休克,感染性休克,休克,低血容量休克,心源性休克,神经源性休克,氧供与氧需的持续不平衡,低血容量性休克定义,重要器官氧灌注量不足,血管内液体容量不足,心脏前负荷严重损伤,低血容量休克的类型,出血性休克(可控制/不可控制) 急性出血所导致 非主要组织的损伤低血容量性休克 循环血量严重减少 非急性出血所导致 创伤性出血性休克(可控制/不可控制) 急性出血所导致 主要组织的损伤伴介质释放创伤性低血容量性休克循环血量严重减少 主

2、要组织的损伤非急性出血所导致 不伴介质释放,低血容量休克的类型,出血性休克(可控制/不可控制) 刀扎伤，枪伤，血管瘤；宫外孕；肿瘤和食管静脉曲张破裂 低血容量性休克内外液的丢失，液体摄入量不足，高温，恶心，呕吐，糖尿病导致的肾液体丢失，肾衰创伤性出血性休克(可控制/不可控制)主要组织的损伤和创伤，连续的系统性反射，导致循环血量减少，多器官衰竭 创伤性低血容量性休克严要的组织烧伤，皮肤磨损或酸烧伤，引起循环血量严重减少，前负荷减少，搏出量减少，组织缺氧，炎症反应，多器官衰竭,内源性血管收缩剂,外源性血管收缩剂,内脏低灌注,胃粘膜屏障破裂,细菌转运,血容量减少,胃粘膜缺血,炎症/接触通道激活 多发

3、性脏器功能不全综合症,低血容量的病生理过程类型,感染性休克的起因和特点,感染性休克定义 - 血液和其他组织出现致病性微生物或毒素和由它们引发的相关作用. - 从更广泛的意义上说, 例如创伤, 烧伤,胰腺炎等导致的任何严重的炎症反应产生相似的症状和问题 全身性炎症反应综合症 (SIRS) (Bone et al., Crit Care Med 20 (1992) 864-874). SIRS 的确诊: - 体温38C或90 次/分钟. - 呼吸频率20次/分钟或PaCO212 000/mm3or10%未成熟型,起初 心输出量(CO), 氧供(DO2）and 氧摄取(VO2)增加(心室收缩力过度阶

4、段), 稍后下降(心室收缩力不足阶段). 严重的血管舒张导致进行性低血压和休克(分配性休克) 内皮通透性病理性增加(毛细血管漏)导致血管内包括胶体在内的各种液体渗漏 血流病理性分布，伴随多器官严重灌注量不足，导致细胞内缺氧,严重感染性休克和SIRS导致的血液动力学和氧合(作用),急需有效的容量治疗！,严重感染患者容易发生低血压的原因,全身静脉血管扩张（内脏）血管内容量减少，微循环分布不均 胃肠道丢失和摄入不足心肌功能抑制静脉血淤滞微血管通透性普遍增加血管平滑肌功能衰竭,血流动力学的紊乱 导致低血压和休克 凝血系统的紊乱 血管内弥漫性凝血DIC 器官功能紊乱 : - 呼吸系统功能紊乱(衰竭) (

5、成人呼吸窘迫综合症, ARDS).- 急性肾功能紊乱(衰竭) - 急性肝功能紊乱(衰竭) - 多器官功能紊乱综合症Multiple organ dysfunction syndrome (MODS), 导致多器官衰竭 multiple organ failure (MOF).,严重感染性休克和SIRS的并发症,1.压力/流速或氧传递的指标肺动脉楔压（PCWP)心输出量(CO)全身血管阻力(SVR) 2.氧运输指标氧供(DO2)氧摄取(VO2)血清乳酸盐第一阶段：应用压力/流速指标来确定和纠正血流动力学指标的异常 第二阶段：评价治疗措施对组织氧合的影响。目的是保证VO2与代谢率 平衡。血清乳酸盐

6、是用于确定VO2与代谢率之间的平衡的指标。,休克患者的监测,低血容量性休克： 原发病因为左心室充盈压下降（低PCWP)，导致CO减少，由于CO低下产生外周血管收缩，SVR升高，该休克特征为低PCWP，低CO，高SVR。 心源性休克： 原发于心输出量减少，使静脉充盈（PCWP升高)，外周血管收缩（SVR升高），该休克特征为高PCWP，低CO，高SVR。 血管源性休克： 特征为动脉丧失张力（低SVR），以及不同程度静脉压下降（低PCWP)， CO常降低但可变化。 该休克特征为低PCWP，高CO，低SVR。 复合形式： 即当上述指标变化为正常PCWP，低CO，高SVR，再加上两种基本形式： 如：心源

7、性休克：高PCWP，低CO，高SVR；低血容量性休克： 低PCWP，低CO，高SVR， 则可组成27个可能的形式。,不同的休克的血流动力学特征,氧运输能力与红细胞压积,Modified after Sunder-Plassmann et al., Anaesthesist 20 (1971) 172,红细胞压积,80 (%),120,100,80,60,40,20,0,10,20,30,40,50,60,70,0,(%),血液稀释 血液浓缩,氧运输能力,(在正常血容量条件下),每年2千四百万的手术1.5% 死亡率 (360 000 死亡)其中, 80% 的死亡是由于不适当的容量治疗 (288

8、000 死亡)如果能够进行早期诊断，并给予适当的监测和胶体治疗， 可以避免不必要的死亡。,在美国:,容量治疗是非常重要的!,纯晶体液治疗?,血液丢失后单纯使用晶体溶液所需的补充量,Cervera, A. L. et al., J. Trauma 14 (1974) 506-520,14-,12-,10-,8-,6-,4-,2-,0-,10 20 30 40 50 60 70 80,晶体输入与血液丢失比,血液丢失,预测,测量,传统经验保持电解质液平衡钝性创伤前5 至 15分钟给予2-3升避免低温 若中心温度 35C 可能导致凝血性疾病 采用温暖液体快速输液胶体复苏的优点琥珀酰明胶液钝性创伤前5

9、至15 分钟至多给予1升由于输注的容量小，更易防止低温 高张高渗胶体液 考虑用于创伤性脑损伤,在确认控制住出血前，避免全面复苏,院前创伤复苏,在容量治疗中，使用大量的晶体液将导致,组织间隙的水肿 肺功能的损伤 减少毛细血管内的血流量,分布容积明显大于胶体液难维持稳定的容量扩张引起明显的血液稀释导致胶体渗透压下降达终点指标用量大更明显水肿,医院获得性全身性间质水肿将导致 伤口愈合差 运送养分的血流受限 增加了肺血管阻力 增加了严重感染的风险 吻合口水肿，狭窄或破裂由下列因素可将程度减至最轻胶体液复苏 改善血流动力学,Lyons W. Crit Care Med 2000;28:1692 Lyon

10、s W. J Trauma 2002;52:412,晶胶体不合理使用导致医院获得性全身性间质水肿,在心脏外科中术后液体量超载导致死亡率的变化,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,20%,Lowell, Crit Care Med 18:728, 1990,死亡率(%),增加病人并发症和死亡率 呼吸机支持时间延长 发生ARDS危险增加 ICU停留时间延长 医疗费用增加,低蛋白血症的不良影响,多年来中国ICU治疗病人应用白蛋白已成为常规, 而欧洲国家已不将白蛋白作为容量治疗的首选,晶体和胶体的分类,胶体液,晶体液,林格氏液 生理盐水,白蛋白 和血浆,明胶,右旋糖苷,羟

11、乙基淀粉,佳乐施,聚明胶肽等,明胶衍生物的空间结构,琥珀酰化，带负电荷,(佳乐施),尿联明胶,(聚明胶肽),负电荷 撑大了分子的空间结构 与血管壁的负电荷有排斥作用良好的扩容效果 不易于亲脂膜结合免疫原性的副反应少微Ca，无K （高钙的不良反应如下：) - 使扩容产品难以与含枸橼酸盐的血和新鲜冷冻血浆相容（1）导致高钙血症（2）增加庆大霉素导致的肾毒性（显著增加ARF的发生率）（3）,佳乐施的理化性质,容量替代治疗对于车祸，创伤等患者必须马上进行，不得有任何延迟 给予胶体的量考虑- 患者的心率，收缩压（休克指数）- 其次是血液丢失的分级 （ I, II, III, 或 IV）- 但经常药基于患

12、者的临床症状选择的胶体应具备以下特点 - 能快速注满血管内容积- 能稳定患者的血流动力学直到最终的外科治疗 - 不干扰凝血，血的交叉配型 - 不应包含钾和钙离子 - 可被反复灌输使用（无剂量限制） 佳乐施完全符合这些标准，是理想选择,胶体治疗急性出血心创伤性休克病人的常规评价,佳乐施临床应用的三大特点,有 效 持续时间34小时，有效扩容效力100安 全 在凝血、肾、肝、心脏等方面的优势 没有体内蓄积 过敏反应与羟乙基淀粉相当，优于聚明胶肽和右旋糖苷 不会引起电解质紊乱 与其他胶体相比，具有更广泛的适应症方 便 剂量无限制 可以反复输入 不影响配血,佳乐施对肾脏的保护作用,胶体液对肾功能的影响,

13、佳乐施: 没有负面影响! 改善肾功能!,羟乙基淀粉:,使用HES后，有可能导致急性肾功能衰竭,潜在地 增加 尿液粘性,增 加 流 体 阻 力,堵 塞过 滤,羟乙基淀粉 减少肾小球滤过率,除储留在肾脏 特别集中于 近端肾小管,两种中分子羟乙基淀粉在肾储留的对比,Leuschner, J. et al. Fresenius Clinical Research, Bad Homburg, Germany: Tissue Storage of C14 Labelled HES 130/0.4 and HES 200/0.5 after Repeated Intravenous Administrati

14、on to Rats Drugs R331-338,0.00%,5.00%,10.00%,15.00%,3天,10天,24天,52天,HES 130,HES 200,人工胶体液在肾衰病人中的半衰期,肾小球滤过率 (ml/min),佳乐施,右旋糖苷 40,90 - 31,30 - 11,10 - 2,2 - 0.5,0.5 - 0,HES,半 衰 期,36.0,H. Khler, Fortschr. Med. 97 (1979) 1809-1813,羟乙基淀粉对肾移植病人的肾功能影响,Cittanova, ML. et al.: Lancet / 348 / 9042 (1620-1622) 1

15、996,组 1 = 羟乙基淀粉 使用剂量至 33ml/kg再改用改良液体明胶 (n=27) 组 2 = 只使用改良液体明胶 (n=20),27 18 9,HES/ GEL,GEL,P=0.029,肾移植后需要重新透析的百分比,肾功能不全，包括肾移植病人是使用中分子羟乙基淀粉的禁忌症,羟乙基淀粉的使用是导致严重感染和感染性休克病人急性 肾衰的独立危险因素,Effects of Hydroxyethylstarch and Gelatin on renal function in severe sepsis: a multicenter randomised study Schortgen, F. et al.: LANCET, 357 (9260) 911-6/2001 Mar 24,0,10,20,30,40,50,60,