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1、肿 瘤Tumor,肿瘤-概念,肿瘤是正常细胞在不同始动与促进因素长期作用下所产生的增生与异常分化所形成的新生物。 新生物一旦形成后，不因病因消除而停止增生。它不受机体生理调节正常生长，而是破坏正常组织与器官。 细胞组织的异型性、浸润和转移是其基本特征。,上海市1988-1992年肿瘤发病与死亡率,肿瘤内科治疗的发展,1946年 Gilman 氮芥治疗淋巴瘤 1948年 Farber 甲氨蝶呤治疗白血病 1955年 长春花碱类-植物类抗癌药物 1956年 放线菌素D 治疗绒癌和肾母细胞瘤 1957年 环磷酰胺和氟脲嘧啶 1967年 阿霉素 1971年 顺铂及其衍生物 70年代后 去甲长春花碱(N
2、VB)紫杉醇(PTX),肿瘤发病率增加的原因,环境致癌物增多 威胁人类健康的急性传染病已得到控制，心血管和癌症等目前尚无十分有效方法 人口老龄化 肿瘤诊断水平的提高,肿瘤分类,良性肿瘤 交界性肿瘤: 少数肿瘤形态上属良性，但常浸润性生长，切除后易复发，从生物学行为上显示良性恶性之间的类型，称为交界性肿瘤或临界性肿瘤(如唾液腺混合瘤)。 恶性肿瘤 上皮组织:癌 间叶组织:肉瘤 神经组织、淋巴造血、其它,病因,内界因素 遗传因素 内分泌因素 免疫因素 外界因素 生物因素 物理因素 化学因素,肿瘤的发病机制,环境因素体 激活促癌基因 基因组突变 遗传因素 恶性肿瘤灭活抑癌基因(Rb基因和p53基因)
3、 环境和遗传的致癌因素引起的细胞遗传物质(DNA)改变的主要靶基因是原癌基因和和肿瘤抑制基因。原癌基因的激活和(或)肿瘤抑制基因的失活可导致细胞的恶性转化。,肿瘤的病因和发病机制模式,癌 基 因,环境致癌因素,环境致癌因素,物理性致癌因素 离子辐射如电离辐射:包括X射线、射线、亚原子微粒(粒子、质子、中子或粒子)的辐射以及紫外线照射。 还有热辐射 。 异物如石棉和石棉制品能导致人的胸膜间皮瘤 、寄生虫中华支睾吸虫致肝胆管细胞癌。 慢性炎性刺激如慢性皮肤溃疡、结石引起的慢性胆囊炎、慢性子宫颈炎和子宫内膜增生等病变有时可发生癌变。 创伤如骨肉瘤、睾丸肿瘤、脑瘤等患者常述有外伤史。,环境致癌因素,病
4、毒致癌 1/3为DNA病毒，2/3为RNA病毒。 人类乳头状瘤病毒(HPV)致人类上皮性肿瘤，主要是子宫颈和肛门生殖器区域的鳞状细胞癌； EpsteinBarr病毒(EBV)与伯基特淋巴瘤和鼻咽癌； 乙型肝炎病毒(HBV)与肝细胞性肝癌的发生有密切的关系。,抗肿瘤免疫的机制,抗肿瘤的免疫效应机制:肿瘤免疫反应以细胞免疫为主，体液免疫为辅。参加细胞免疫的效应细胞主要有细胞毒性T细胞(CTL)、自然杀伤细胞(NK)和巨噬细胞。IFN-:-干扰素 TNF-:肿瘤坏死因子 IL-2:白细胞介素2 MHCI:主要组织相容性复合体型分子,肿瘤病理-发生发展过程,角化层,颗粒细胞层,棘细胞层,基底细胞层,正
5、常宫颈鳞状上皮组织(分层排列),肿瘤病理-发生发展过程,宫颈(CIN1)轻度不典型增生,不超过上皮层1/3,肿瘤病理-发生发展过程,宫颈(CIN2)中度不典型增生,增生达上皮层1/3-2/ 3,肿瘤病理-发生发展过程,原位癌,宫颈(CIN3)重度不典型增生及原位癌。不典型增生累及上皮全层，基底膜完整。,肿瘤病理-发生发展过程,宫颈原位癌伴早期浸润。癌巢突破基底膜,肿瘤病理-分级(grading),根据肿瘤细胞和组织分化程度、异形程度、核分裂像等分级，可表明肿瘤的恶性程度，为临床治疗及预后提供依据 G-组织病理学分级 GX:不能判定分化程度 G1:高分化 G2:中分化 G3:低分化 G4:未分化
6、,肿瘤病理-分级,宫颈高分化鳞癌：可见基底细胞样癌细胞、棘细胞样癌细胞和角化珠,肿瘤病理-分级,宫颈中分化鳞癌:基底细胞样癌细胞、棘细胞样癌细胞难以分清，可见单个癌细胞角化珠,肿瘤病理-分级,宫颈低分化鳞癌:癌细胞核大、浓染、极性紊乱，无角化珠。,肿瘤病理-分级,鼻咽未分化癌:癌细胞异型性明显，核染色质深，癌细胞弥散分布。,肿瘤生长方式,良性肿瘤: 生长缓慢，膨胀性生长，有完整包膜 恶性肿瘤: 生长快，浸润性生长，肿瘤沿组织间隙、神经纤维间隙或毛细淋巴管扩展，境界不清,生长方式,膨胀性生长 外生性生长,浸润性生长,转移扩散,直接蔓延: 肿瘤细胞向与原发灶相连续的组织扩散生长 转移: 肿瘤细胞从
7、原发部位侵入血管、淋巴管或体腔，被带到它处生长，形成与原发肿瘤同种类型的肿瘤，这个过程称为转移,直接蔓延,淋巴血行转移,淋巴道转移: 瀑布式转移 跳跃式转移 血道转移: 门静脉系统肝 腔静脉系统肺 椎静脉系统骨,淋巴道转移模式,淋巴流向 癌细胞流向,血行转移模式,恶性肿瘤细胞侵出基底膜进入细胞外间质，侵入血管并形成新的转移灶(采自Basic Pathology),血道转移,种植性转移,种植性转移,肿瘤转移的分子机制,血管生成:血管内皮细胞生长因子(VEGF)。 参与血管生成的细胞包括:内皮细胞，上皮细胞，间质细胞及白细胞。 如果没有新生的血管供应营养，肿瘤在达到12mm的直径后，即107个细胞
8、左右将不再增大。因此诱导血管的生成能力是恶性肿瘤能生长、浸润与转移的前提。 新生的毛细血管既为肿瘤的生长提供了营养，又为肿瘤的转移准备了条件。因此对抑制肿瘤血管生成的研究是当前的研究热点之一。,肝 癌,良性肿瘤与恶性肿瘤的区别,临床表现,局部表现: 肿块 疼痛 溃疡 出血 梗阻 转移症状: 区域淋巴结肿大、局部静脉曲张、肢体水肿 骨转移疼痛、病理性骨折,肿块,就诊主诉。 在体表发现或在深部触及新生的肿物，也可发现器官或淋巴结肿大。 良性肿瘤增长较慢，境界清楚，表面光滑，与基底组织无愈着(可活动)。 恶性肿瘤增长较快，表面凸凹不平，与基底组织愈着而不易推移，边界不清楚。 无论良性或恶性肿块，使用
9、一般抗感染治疗，外敷药物或理疗，均不能控制肿块生长。,肿块,疼痛,患者就医的主要原因。 肿瘤生长引起所在器官的包膜或骨膜膨胀紧张；或肿瘤造成空腔器官梗阻；或肿瘤晚期浸润胸膜、腹膜后内脏神经丛等。 开始时多为隐痛、钝痛，常以夜间明显，逐渐加重，变为疼痛难忍，昼夜不休。 阵发性疼痛为空腔器官梗阻； 灼痛为并发感染； 放射痛为神经干受累，但疼痛部位常无明显触痛。,病理性分泌物,发生于口、鼻、鼻咽腔、消化道、呼吸道及泌尿生殖器官的肿瘤，一旦肿瘤向腔内溃破或并发感染时，可有血性，粘液血性或腐臭的分泌物由腔道排出。 收集分泌物行细胞学检查可助诊断。,溃疡,恶性肿瘤生长过快，血供不足继发坏死，或因继发感染而
10、致溃烂。 在体表或内窥镜观察下，恶性溃疡呈火山口状或菜花状，边缘可隆起外翻，基底凹凸不平，有较多坏死组织，质韧，易出血，血性分泌物有恶臭。,出血,来自溃疡或肿瘤血管破裂。 体表肿瘤出血可直接发现， 体内肿瘤出血表现为血痰、粘液血便或血性白带； 大量出血表现为呕血、咯血或便血等。 肿瘤一旦发生出血常反复不止。,梗阻,良性和恶性肿瘤都可能影响呼吸道、支气管、胃肠道、食管、胆道或泌尿道的通畅性，引起呼吸困难、肺不张、腹胀、呕吐、吞咽困难、肠梗阻、黄疸或尿潴留等。 由恶性肿瘤引起的梗阻症状加重较快。,其他,肺癌胸水 胃癌和肝癌腹水 骨肿瘤病理性骨折等。 器官功能紊乱: 颅内肿瘤除头痛外视力障碍、面瘫、
11、偏瘫等； 肝癌肝肿大或肝区疼痛食欲不振、腹胀等； 功能性内分泌瘤: 胰岛素瘤低血糖综合征； 嗜铬细胞瘤高血压； 甲状旁腺瘤钙代谢紊乱所致的骨和肾病变。,全身症状,良性肿瘤及早期恶性肿瘤:多无全身症状 恶性肿瘤中期: 发热、消瘦、乏力、纳差、精神萎靡、体重下降等慢性消耗和中毒症高状 恶性肿瘤晚期: 严重营养障碍、贫血、低蛋白血症、浮肿等恶病质(cachexia)表现。,肿瘤的临床特点,良性肿瘤:生长缓慢，膨胀性生长，瘤体增大挤压邻近组织器官。有完整包膜，与周围组织有明显界限。检查多为园形或椭园形，表面光滑、活动，对人体一般无大的影响，唯在重要器官(颅内、胸腔内)也可威胁生命。少数良性肿痛可发生癌
12、变。 恶性肿瘤:发展快，浸润性生长，瘤细胞四周蔓延侵入周围组织的间隙、管道、空腔等处，并破坏邻近器官和/或组织。恶性肿瘤一般无包膜，与周围组织分界不清。固定、不能推动，表面高低不平，质脆，肿瘤中央可缺血、坏死、表面溃烂、出血。瘤体表面可呈菜花样。恶性肿瘤还具有转移性特征(直接浸润 、淋巴结转移 、血行转移 、种植性转移)。,李燕 女 1960年 出生,1991, 夏 便血，按痔疮治疗。 1992.3 大便困难，肛镜，距肛门7cm环形肿块，诊为直肠癌，手术，保留肛门。 1995.春 便血，大便困难，左下肢疼痛，行走不便，检查发现盆腔包块，随即放化疗。 1995.12 阴道流脓血，直肠阴道瘘，人工
13、肛门手术。 1996.10 阴道大出血，急救。 1997.4 咳嗽，腰痛，1周后截瘫，检查肺骨转移。 1997.5 T:39-40 WBC13-20109/L, HB:50-60g/L 血清白蛋白:29-32g/L 电解质紊乱，低血糖，身高:1.65cm，体重:40kg，骶尾部褥疮，全身水肿，留置尿管。 1997.7- 意识障碍，意识不清。1998.8- 死亡。,肿瘤的诊断,年龄: 儿童胚胎性肿瘤、白血病 青少年肉瘤 中年以上癌 乳癌多好发经绝期前后妇女 乳腺纤维瘤常见于2030岁。 病程: 良性:病程长，伴出血、感染或恶变者病程短 恶性:病程短,诊 断-过去史,家族史或遗传史: 胃癌、大肠癌
14、、乳腺癌等癌前期病变或相关病史: 乙肝肝癌 EB病毒感染鼻咽癌 萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉胃癌 口腔黏膜白斑癌 个人史: 吸烟、饮酒、饮食习惯或职业接触与暴露 女性:月经史、妊娠史、哺乳等。,体格检查,全身检查: 局部检查: 肿块: 部位、大小、外形、质地 边界、活动度、表面温度等 注意区分非肿瘤性肿块 如炎症、寄生虫、器官肥大 区域淋巴结和转移灶检查,实验室检查,常规化验: 血、尿、粪常规，血沉 流式细胞仪: 了解肿瘤细胞的分化，判断恶性程度，推测预后。 基因诊断:PCR技术 肿瘤标记物检测: 由肿瘤组织自身产生可反映肿瘤存在和生长的一类生化物质。 蛋白类、糖类、酶类、和激素类标记物。,实验
15、室检查-肿瘤标志物,蛋白类肿瘤标志物: 甲胎蛋白(AFP)肝癌、胚胎肿瘤 癌胚抗原(CEA)胃肠道肿瘤、肺癌等 胃癌胃液硫糖蛋白(FSA)、胃癌相关抗原(GCAA)、2 糖蛋白(2GP),实验室检查-肿瘤标志物,糖类肿瘤标志物: CA-199胰腺癌 CA-125卵巢癌 CA-153乳腺癌 酶类肿瘤标记物: 酸性磷酸酶前列腺 碱性磷酸酶肝癌、骨肉瘤或骨转移癌 乳酸脱氢酶肝癌、淋巴瘤,实验室检查-肿瘤标志物,激素类肿瘤标记物 绒毛膜促性腺激素绒毛膜上皮癌 抗利尿激素、生长激素垂体肿瘤 胰岛素胰岛细胞瘤,影像学检查,X线: 确定肿瘤位置、形状、大小，有助于判断肿瘤性质。 方法:普通X线透视和摄片。造影检查。特殊造影:CT、MRI、DSA。乳腺-钼靶X线 超声波: 用于肝、肾、脑、子宫和卵巢等肿瘤的诊断和定位 对鉴别囊性或实性肿块有价值。 放射性核素扫描: 131碘、198金、99m锝、67镓、87锶、197汞、111铟 临床上甲状腺肿瘤、肝肿瘤、骨肿瘤、脑肿瘤等常用放射性核素检查。,影像学检查-X线,右上肺鳞状细胞癌,影像学检查-CT,右肺鳞状细胞癌:纵隔窗示右上肺一结节，呈浅分叶,右肺鳞状细胞癌:肺窗示右上肺结节，呈典型毛刺征,影像学检查-CT,恶性淋巴瘤增强示血管明显强化；肿块边缘强化。,影像学检查-CT,胶质瘤:侧脑室旁占位，呈长T1长T2信号，侧脑室明显受压移位,
