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1、连续性血液净化 (continuous blood purification,CBP), CBP的发展史 CBP原理 CBP技术 CBP在ICU中的应用,CBP的发展史, 1960年 Scribner提出CRRT的概念 1977年 Kramer开始将CAVH应用于临床 1979年Bischoff和Doehr将CVVH应用于临床 1982年美国FDA批准CAVH在ICU应用 1983年 Lauer 系统论述CRRT理论 1984年Geronemus临床应用CAVHD 1988年Tam、Ronco临床应用CVVHD、CVVHDF 1992年Grootendorst提出HVHF 1995年第一届国际
2、CRRT学术会议统一命名为CRRT 1998年Ronco提出CHFD，Tetta提出CPFA 2000年提出将CRRT改为为连续性血液净化(CBP), CBP是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方法的总称, CRRT(continuous renal replacement therapy)的定义采用每天连续24小时或接近24小时的一种连续性血液净化疗法以代替受损肾脏功能,CBP原理（一）, CBP溶质清除模式 弥散：溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧转运的过程。血液透析、血液透析滤过 对流：液体在压力梯度作用下通过半透膜的运动。血液滤过、血液透析滤过 吸附：血液中的物质吸附于透析膜表面。血液
3、透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、免疫吸附,影响CBP溶质清除的因素,透析器或滤器 膜面积、膜材料、孔径、膜的疏水性 溶质本身 分子量、电荷特性、浓度梯度差、蛋白结合性、表观分布容积 治疗参数 时间、血流量、透析液流量和总量、置换液流量和总量、治疗模式 病人因素,（1） CVVHD溶质清除率(k)的计算 k(ml/min)=弥散系数（E） 透析液流量（Qd, ml/min） 透析液中溶质浓度 E= 血液中溶质浓度,CBP原理（二）,（2）后稀释CVVH溶质清除率(k)的计算 K (ml/min) =筛系数(S) 置换液流量(Qr, ml/min) 流出滤液中溶质浓度 S= 血液中溶质浓度
4、,CBP原理（三）,（3）前稀释CVVH溶质清除率(k)的计算 K (ml/min) = 血流量(ml/min) 筛系数(S) 置换液流量(ml/min) 血流量(ml/min)+置换液流量(ml/min),CBP原理（四）,CBP水分清除, 净脱水量相当于尿量 水分清除依靠跨膜压 清除速度与透析器或血滤器的超滤系 数有关,CBP技术模式, 动力泵 无辅助循环泵的CBP 单一血泵辅助的CBP CBP专用机器 治疗模式 连续性缓慢超滤（SCUF） 日间CBP 连续性高容量血液滤过(HVHF) 连续性高通量血液透析(CHFD) 连续性血浆滤过吸附(CPFA),低,HVHF 高通量 200300 无
5、 100ml/kg/h, 75L/d CHFD 高通量 100300 50100 无 SCUF 高通量 50200 无 无 CPF 血浆分离器 50150 无 胶体液 CPFA 血浆分离器 50150 无 无或少量,连续性血液净化治疗模式,CBP示意图 CVVH,补液(泵) 前稀释 后稀释 血液(泵) 泵 滤出液(泵),血滤器,CBP示意图CVVHD,血液(泵) 泵 滤出液(泵） 透析液(泵）,血液透析器,CBP示意图CVVHDF,肝素泵 补液(泵) 血液(泵) 滤出液(泵) 透析液(泵),血滤器,CBP示意图CPFA,血液(泵) 泵 滤出血浆(泵）,血浆分离器,免疫吸附器,CBP的技术,滤器
6、的选择 普通透析器 血滤器 高通量透析器 血管通路 颈内静脉置管 锁骨下静脉置管 股静脉置管 直接动静脉穿刺,抗凝技术 全身肝素化 局部肝素化 低分子量肝素 枸橼酸抗凝 无抗凝剂 置换液或透析液的配制 液体平衡的控制 治疗剂量的确定,血管通路,临时性血管通路 直接穿刺法：足背动脉、桡动脉、肱动脉、股静脉、大隐静脉、肘正中静脉等 深静脉置管：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉 永久性血管通路 动静脉外瘘 动静脉内瘘 永久性右心导管,CBP的抗凝技术,普通肝素 低分子量肝素 枸橼酸抗凝 无抗凝剂,抗 凝 技 术,抗凝原理 普通肝素：激活抗凝血酶III 低分子量肝素：抑制凝血因子Xa的活性，抗血栓作用强
7、枸橼酸：络合钙离子 前列环素：激活血小板膜上的腺苷环化酶，抑制血小板黏附和聚集 丝氨酸蛋白酶抑制剂, 肝素抗凝 适应症：无出血倾向、近期无活动性出血、凝血功能正常、肝功能良好 优点：抗凝确切，简便、便宜，易于监测，护士熟悉，鱼精蛋白可拮抗，半衰期短 缺点：导致或加重出血危险性高 全身肝素化 肝素生理盐水预冲滤器和管道 首剂510u/kg 维持剂量515u/ h / kg 维持滤器后凝血时间在正常值的140%200% 过量给予鱼精蛋白拮抗,抗 凝 技 术, 低分子量肝素抗凝 适应症：轻度出血倾向、轻度凝血功能或肝功能障碍，手术前 优点：减少出血 缺点：安全性、有效性未定，不易监测，鱼精蛋白拮抗差
8、，半衰期长，仍有出血危险，价格昂贵 具体方法 20mg+NS 1000ml预冲管道和滤器 首剂1040mg 维持剂量1020mg，q46h 监测Xa因子活性 过量可用鱼精蛋白拮抗,抗 凝 技 术, 枸橼酸抗凝 4%枸橼酸钠溶液500ml，循环冲洗滤器20分钟 启动血泵 滤器前输入枸橼酸(血流量的15%)，约200ml/h 滤器后输入钙剂(20 g葡萄糖酸钙溶解于1 000ml 5葡萄糖液)，速度取决于血钙浓度 血钙0.91.0mmo1/L， 输入速度70ml/h 血钙1.01.1mmol/L，速度60m1/h 依据静脉端血APTT值、透析器及管路凝血情况、血钙、碳酸氢根浓度 调整枸橼酸钠、钙剂
9、的速度,抗 凝 技 术, 无抗凝剂 适应症：出血倾向、凝血功能或肝功能障碍、活动性出血、手术前后 优点：无出血危险 缺点：滤器凝血 具体方法 5 00010 000u/L肝素生理盐水浸泡滤器和管道 启动血泵引血，丢弃肝素生理盐水 透析中每1520分钟生理盐水100200ml冲洗管道,抗 凝 技 术,CBP的置换液和透析液（1）, 要求：无菌、致热原，内毒素0.03IU/ml 原则： 血浆浓度正常的物质，如钠、氯、糖，其置换液、透析液浓度应接近生理浓度 血浆浓度低或不断消耗的物质，如碳酸氢根、钙、镁，其置换液、透析液浓度应高于生理浓度 血浆浓度高或不断产生的物质，如钾，其置换液、透析液浓度应低于
10、生理浓度,CBP的置换液和透析液（2）, 液体 剂量ml 终浓度mmol/L 生理盐水 2000-2200 钠132-142 5%碳酸氢钠 150-200 30-40 注射用水 600-750 5%GS 0-100 0-9.3 5%氯化钙 20 3.0 10%氯化钾 0-10 0-4.4 25%硫酸镁 2-4 2.0-4.0 配成3升袋,透析液,CBP的液体平衡控制(1),速度控制：输液夹、输液泵、CBP机的泵 液体量控制：电子称或量杯、CBP机的称,速度控制：滤出液袋的高度、输液夹、输液泵、CBP机的泵 液体量控制：电子称或量杯、CBP机的称,速度控制：CBP机的泵 液体量控制：电子称或量杯
11、、CBP机的称,预计全天液体输入量 =3000ml 预计体内液体潴留量 =2000ml 目标k值(后稀释置换速度） =1500ml/h 治疗时间 24h 置换液需求量 =150024=36000 目标净脱水量(无尿) =3000+2000=5000ml 目标净脱水量(有尿) =3000+2000 尿量 目标滤出液总量 =36000+目标净脱水量,CBP的液体平衡控制(2), 注意事项 根据水负荷、心、肺功能、CVP情况，确定总的脱水量 心功能衰竭、肺水肿患者，应在24小时解决高容量负荷，缓解肺水肿 心肺功能改善后，减慢脱水速度，甚至0平衡CBP 血容量不足者，应给予正平衡CBP 治疗过程应定期
12、评估机体液体平衡情况，随时调整脱水速度和总量 应记录每小时的置换液量、透析液量、滤出液量、静脱水量,CBP的液体平衡控制(3),CBP的治疗剂量(1),只有达到一定的治疗剂量，才能清除体内的尿素氮、肌酐、水等溶质 剂量是CBP治疗所需的某种溶质的清除率K（L/d） 在ARF，根据BUN来制定剂量，一般要求控制BUN在1015mmol/L（2837.5mg/dL），根据K=G/Cgoal计算。2035ml/h/kg。 根据Kt/V计算.一般须Kt/V1.2，V为体重的58%60%，t为时间。（如70kg患者,V=0.670=42L, T=24h, Kt/V =1.2,则K=42 1.2 1000
13、/24=2100ml/h）,单纯ARF，需要的治疗剂量小 危重患者需要清除内毒素、炎症介质、中大分子毒物，需要的治疗剂量大 2001年，Ronco等将CBP剂量分为“替代肾脏治疗的剂量”（2035ml/h/kg）和“治疗脓毒症的剂量”（42.8ml/ h/kg ） 高容量血液滤过（HVHF）（50L/d）才可降低血浆细胞因子 国内南京军区总医院CBP治疗SAP常用剂量96L/24h,CBP的治疗剂量(2),CBP在ICU的临床应用,清除体内代谢废物、毒物 纠正水电解质紊乱 确保营养支持 促进肾功能恢复 清除细胞因子、炎症介质,CBP的特点,血流动力学稳定：低血压、心功能不稳定患者 超滤率0.3
14、5ml/min/kg，低血压 超滤率0.6ml/min/kg，低血压高达60% 缓慢、稳定地纠正酸碱平衡 溶质清除率高 更好的营养支持和静脉用药保障 ARF需热量125146kJ/kg.d，氨基酸1.51.7g/kg.d 清除炎症介质 有效清除的条件：体外清除量与总体含量相比有意义体外清除与体内清除有意义体外清除对控制疾病有意义,CBP在ICU肾脏疾病中的应用,肾功能衰竭治疗性CBP，替代肾脏功能，纠正水电解质紊乱，清除小分子溶质：代谢终产物、毒物，确保营养支持，避免肾脏进一步的损害 伴心血管不稳定的ARF 伴高分解代谢的ARF 伴脑水肿的ARF 伴MODS的ARF 伴上述情况的CRF 无伴上
15、述情况的ARF？,CBP在ICU非肾脏疾病中的应用, 以小分子物质为清除目标，疗效肯定 清除水分，维持液体平衡 纠正电解质平衡紊乱，酸碱平衡紊乱 顽固性充血性心力衰竭 水溶性毒物中毒,CBP在ICU非肾脏疾病中的应用, 以中、大分子物质为清除目标 维持体液平衡 改善血流动力学：液体平衡、外周血管阻力、炎症介质清除 清除炎症介质：CBP能清除大量炎症介质 对SIRS,ARDS,MODS和急性坏死性胰腺炎等疾病的病理、生理产生影响 影响免疫应答,CBP在ICU的应用, 丁峰等 13例，3脏器衰竭以上，APACHEII评分：2135 滤器：F60 模式：前稀释法 肝素抗凝：首剂20mg，追加48mg/h 低分子量肝素：首剂2500u，追加500u/h 置换速度：30004000ml/h HVHF时间：12140h 效果：血IL-1、IL-6、TNF-明显下降 7例存活,
