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1、内科常用诊疗技术,呼吸系统,胸膜腔穿刺术,适应证及禁忌证,诊断性胸腔穿刺 抽液减压 通过穿刺给药 严重出凝血功能障碍禁忌,操作方法,嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐位，患侧前臂上举抱于枕部。 穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第78肋间；有时也选腋中线第67肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液可结合X线或超声检查确定，穿刺点用龙胆紫的棉签在皮肤上标记。 常规消毒皮肤戴无菌，覆盖消毒洞巾。 用2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁进行局部浸润麻醉。,操作方法,术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿
2、刺针穿过皮肤，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时进入胸腔，接注射器进行抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连接的胶皮管用血管钳夹住，然后进行穿刺，进入胸腔后再接上注射器，将液体注射器入弯盘，记量或送检。 抽液结束拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。,注意事项,操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；精神紧张者，可于术前半小时给地西泮10mg，镇静。 操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现
3、象时，立即停止抽液，并皮下注射0.1%肾上腺素0.30.5ml，或进行其他对症处理。 一次抽液不应过多、过快，诊断性抽液，50100ml即可；减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽尽。凝为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，涂片行革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查癌细胞，至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。,注意事项,严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。 应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。 恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止液体重新积聚。
4、具体操作：于抽液5001200ml后，将药物（如米诺环素500mg）加生理盐水2030ml稀释后注入。推入药物后加抽胸液，再推入，反复23次后，嘱病人卧床24小时，并不断变换全位，使药物在胸腔内均匀涂布。如注入之药品刺激性强，可致胸痛，应在注药前给予强痛定或哌替啶等镇痛剂。,临床意义,漏出液与渗出液的鉴别常见渗出液的特点,常见渗出液的特点,浆液性渗出液 黄色，清或微混，细胞数多在（200500）106/L。常见于结核性胸膜炎、化脓性胸膜炎早期及胸膜转移癌的早期，有时可见于风湿性疾病等引起的胸、腹腔积液、心包积液及关节滑囊液。 血性渗出液 呈不同程度的红色，陈旧性出血时可呈暗褐色，红细胞多在50
5、109/L以上。常见于胸膜创伤、恶性肿瘤及结核性病变的急性期。 脓性渗出液 黄色，混浊，含大量中性粒细胞，涂片或细菌培养常可发现病原体。见于葡萄球菌、肺炎双球菌等化脓性细菌感染，也可见于结核杆菌感染。 乳糜性渗出液 呈乳白色混浊。多因胸导管或大乳糜管阻塞、破裂或受压所致。见于纵隔肿瘤、淋巴结核、丝虫感染等所致的胸、腹腔积液。,呼吸系统,支气管镜检查,适应证,不明原因的咯血、血痰、长期顽固性咳嗽、声带麻痹和气道阻塞需明确诊断和确定出血部位 胸部X线检查发现快状阴影，阻塞性肺炎及肺不张，或痰瘤细胞阳性而胸片无异常 诊断不明的支气管、肺脏疾患，需支气管活检 需作叶、段支气管选择性碘油造影 取出气管内
6、小异物 向病变的肺叶或肺段支气管内注药用于治疗,禁忌证,上呼吸道及肺部急性炎症。晚期肺结核和喉结核 心肺功能不全、严重高血压、极度衰竭、主动脉瘤、严重出血倾向、凝血障碍 喉及气管有狭窄 颈椎畸形 对麻醉药过敏,操作方法,病人术前46小时禁食。术前半小时，肌注阿托品05毫克，安定10毫克，必要时肌注杜冷丁50毫克 1%地卡因喷雾鼻腔、咽部、声门 患者仰卧，肩部略垫高，头部摆正，略向后仰，鼻孔朝上。术者左手持镜，右手将镜徐徐插入鼻孔，沿后壁滑入喉部，找到会厌与声门，待声门开大时将支气管镜送入气管，徐徐前进，直达隆突，将镜插入一侧主支气管，先检查健侧后查病侧,注意事项,术后病人休息观察半小时，方可离
7、开检查室，术后可能出现鼻咽喉不适、疼痛、声嘶、发热、痰中带血等，可于短时或数日内自愈. 术后2小时方可进食，开始以半流质为宜。如做了活检，应注意有无气胸或活动性出血，有变化随时就诊，及时处理。如果检查时间较长，咳嗽较频或咯血者，可用镇静剂、止血剂并可给抗生素，以预防呼吸道和肺部感染。,消化系统,腹膜腔穿刺术,适应证,诊断性腹腔穿刺，如结核性腹膜炎、癌性腹水，急性化脓性腹膜炎等； 肝硬化并顽固性大量腹水患者，用利尿剂无效，有腹内压增高，导致心悸气促等压迫症状，病人不能耐受者则可行穿刺放液； 腹腔感染需局部给药者。,禁忌证,严重的粘连性腹膜炎 包虫病及卵巢囊肿 肝昏迷前期 腹腔高度胀气时不宜作诊断
8、性穿刺,操作方法,术前须排尿以防穿刺损伤膀胱。 嘱患者取半卧位、平卧位或侧卧位。 选择适宜的穿刺点：左下腹脐与髂前上棘连线中、外13交点，此处不易损伤腹壁动脉；脐与耻骨联合连线中点上方1.Ocm、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合；侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺；少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在B超指导下定位穿刺。 常规消毒，戴无菌手套，盖消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以2利多卡因2ml作局部麻醉。,操作方法,术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺人腹壁，待针尖抵抗感突然消失时，示针尖已穿过壁层腹膜，即可抽取腹水，并留样送检。诊断性穿刺
9、，可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进行。大量放液时，可用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管，助手用消毒血管钳固定针头，并夹持胶管，以输液夹子调整速度。将腹水引入容器中记量并送检。 放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固定。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降、内脏血管扩张引起血压下降或休克。,注意事项,术中应密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并作适当处理。 放液不宜过快、过多，肝硬化患者首次放液一般不超过1000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱；但在维持大量输入白蛋白基础上，也可大量放液。 放腹水时若流出
10、不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。,注意事项,术后嘱患者平卧，并使穿刺针孔位于上方以免腹水继续漏出；对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮到壁层腹膜的针眼位于一条直线上；方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另一手协助下，稍向周围移动一下穿刺针头，尔后再向腹腔刺人,称为迷路法。如仍有漏出，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。 放液前、后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，以观察病情变化,消化系统,肝穿刺抽脓术,适应证,肝大原因不明，而疑有肝脓肿者，可有诊断性穿刺 确诊为右叶肝脓肿者，进行抽脓治疗,禁忌证,患者若有出血倾向者（如出血时间及凝血时间延长者）及怀疑包虫病者，为肝抽脓的禁忌症
11、,操作方法,术前准备同肝活体组织穿刺术。如疑为阿米巴性肝脓肿时，则应先用甲硝唑、氯喹等抗阿米巴药治疗24天，待肝充血和肿胀稍减轻时再行穿刺；若疑为细菌性肝脓肿则应在抗生素控制下进行穿刺。 穿刺部位同前，如有明显压痛点，可在压痛点处穿刺。如压痛点不明显或病变位置较深，则应在B超检查进行脓腔定位后再行穿刺。 常规消毒局部皮肤，铺无菌洞巾，局部麻醉要深达肝被膜。 先将连接肝穿刺针的橡皮管折起或夹住，然后将穿刺针刺人皮肤，嘱患者先吸气，并在呼气末屏住呼吸；此时将针头刺入肝内并继续徐徐前进，如有抵抗感突然消失示已进入脓腔。,操作方法,将50nl注射器接于长针头的橡皮管上，松开钳夹的橡皮管进行抽吸。如抽不
12、出脓汁，可在注射器保持一定负压情况下再前进或后退少许，如仍无脓液，则示未达脓腔。此时应将针头退至皮下改变方向，B超检查重新进行脓腔定位。抽脓过程中，不需要用血管钳固定穿刺针头，可让针随呼吸摆动，以免损伤肝组织。 应注意抽出脓液的颜色与气味，尽可能抽尽，如脓液粘稠则用无菌生理盐水稀释后再抽，如抽出脓液量与估计不符，则应变换针头方向，以便抽尽脓腔深部或底部的脓液。 拔针后以无菌纱布按压数分钟，胶布固定，加压小砂袋或盐袋，并用多头带将下胸部束紧，静卧严密观察812小时。 如脓腔大需反复抽脓，可经套管针穿刺后插入引流管，留置于脓腔内持续引流排脓。,注意事项,有出血倾向、严重贫血和全身状况极度衰弱者，应
13、积极处理后慎重穿刺。 穿刺时要抑制咳嗽与深呼吸，以免针头划伤肝组织引起出血。 穿刺后局部疼痛可服止痛剂，如右肩部剧痛伴气促，则多为膈损伤，除给镇痛剂止痛外，密切观察病情变化。,消化系统,胃镜检查术,适应证,凡疑有食管、胃及十二指肠疾病,经全面检查(包括X线检查)未能确诊者 胸骨后疼痛、烧灼感及吞咽困难,疑有食管疾病者 原因不明的上消化道出血 需随访观察的上消化道病变 疑有食管癌和胃癌患者,胃镜可提高诊断准确率,发现早期病例,并可进行治疗 镜下治疗上消化道息肉及隆起性病变、上消化道出血的止血、食管静脉曲张的治疗、取食道、胃内异物等,禁忌证,休克、昏迷等危重状态者 腐蚀性食管炎、胃炎 严重的心肺功
14、能障碍患者，急性心肌梗塞、急性脑梗塞、脑出血患者 怀疑有胃肠穿孔者 神志不清、精神失常，检查不合作者 急性传染性疾病 主动脉瘤,术前准备及注意事项,病人术前八小时起禁食 胃潴留者:检查前洗胃,才能进行检查 病人进入检查室后，松开领口和裤带，取下假牙和眼镜，左侧卧位 检查后1-2天:病人可能会有短暂的咽喉部作痛,同时咽后壁因局麻关系,可有异物感,往往有咳出分泌物的反射.要劝告病人不可勉强咳出分泌物,以免引起黏膜破损,同时,可用一些消毒漱口水或含片,以减轻症状,便于恢复。 检查后饮食:检查后可饮用温凉半流质或软烂食物一天,以免粗糙食物对胃黏膜创面摩擦,造成出血。,消化系统,结肠镜检查术,适应证,原
15、因不明的下消化道出血、便血 原因不明的慢性腹泻、粘液便、脓血便 顽固的便秘、排便不畅感、排便习惯改变和不明原因的大便性状改变 疑为大肠病变引起的腹痛和腹部包块 钡灌肠检查怀疑异常需进一步确诊 对已确诊的大肠病变和结肠手术后的必要随访观察 结肠手术中，在手术台上进行纤维结肠镜检查，可帮助确定病变部位和范围，可避免过多地切除肠管和病变的遗漏 结肠镜下的治疗：息肉摘除，止血，肿瘤的治疗，取异物，结肠扭转和肠套叠的复位等。,禁忌证,有腹膜、肠道及肛门急性炎症 妊娠、月经期及大量腹水患者 盆腔、腹腔近期手术后及放射治疗者 疑有肠穿孔、肠瘘或有广泛严重肠粘连者 严重心肺功能不全，及可能出现心脑血管意外者
16、极度衰弱，不能耐受术前肠道准备及检查者 精神病患者及不能配合检查者,术前准备及注意事项,做好肠道准备:检查前1-2天少渣半流质饮食，检查前日晚适当服泻药（蓖麻油30ml或20%甘露醇250ml） 精神不要紧张。检查过程中有可能出现腹胀和轻微的腹痛，应随时告诉医生 术中无明显不适与未做活检者，术后可进普通饮食；术中腹痛较重或做过活检者，术后1-2天应进流质或半流汁少渣产气饮食；术后若肠内积气过多而感腹胀，2-3小时内少活动、暂不进食；术中做活检或肿块切除，如术后腹胀明显、疼痛加剧，应留院观察。已回家者须及时回医院，请医生排除肠穿孔的可能 纤维结肠镜检查前镇静剂、镇痛剂和解痉剂不常规用,心血管系统,心包腔穿刺术,适应证,用于确定心包积液的性质，以协助诊断大量积液有心脏压塞时，穿刺抽液以缓解症状化脓性心包积液穿刺排脓心包腔内注射给药,禁忌证,心包液过少 如抽出液体为血液，应立即停止抽吸 出血性疾病 患者躁动不安或剧烈咳嗽，不能合作者慎做,操作方法,患者取坐位或半卧位或卧位，仔细叩出心浊音界，B超定位，选好穿刺点。常用心尖部穿刺点，一般在左侧第5肋间或第6肋间心浊音界内2.0左右处；也可在剑突与左肋弓夹角处。 常规消毒局部皮肤，术者及助手均戴无菌手套，铺孔巾。2%的利多卡因自皮肤至心包壁层局部麻醉。,
