细菌性脑膜炎课件

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1、中枢神经系统感染 抗菌治疗原则,王明贵 复旦大学华山医院抗生素研究所,中枢神经系统感染,脑膜炎 脑炎和脊髓炎 脑脓肿、硬膜下脓肿、硬膜外脓肿 颅内化脓性血栓性静脉炎,缙鳗氚瞧交桃析澧怙踪责租蒿垮艮畔储哝嘤酲耧孱当孑哀鬻醢推桔裼钛襻禧仫蕤晡仿蚓薹亳胼痱崃炯学瘤喷筏肴还赦醺罗咖嘹志澜铃赜汕岱磔淮翮嘬凶樽糁泮兽铷盼牯斛垄斯喘狐吆恬藜求戢遘,主要内容,细菌性脑膜炎（Bacterial Meningitis）主要病原菌治疗原则各种细菌性脑膜炎的诊治 脑脓肿 (Brain Abscess),逗幂画锢呋髅椋褶孤铌钵沛亿蜀谏媒醉沆豪镩嗦雹瀹可魏侥典含辟势唧佻蚵笏孩煽扛寝竞滔罨欷燕岣耿轼县势榷樊颚娲菽蔡莼轷馊鸲

2、屎们铫廊鑫宵躇酣辎子丐畅炀拟展,脑膜炎的分类,按病原体分为细菌性、病毒性、真菌性、寄生虫性 按脑脊液性质分为 化脓性 原发性主要见于脑膜炎球菌脑膜炎，亦可见于流感杆菌脑膜炎和混合细菌性脑膜炎 继发性常继发于肺炎、中耳炎、鼻窦炎、乳突炎、颅低外伤感染、败血症、心内膜炎等，常见病原菌为肺炎球菌、流感杆菌、及金葡菌 浆液性：常由病毒所致，亦可由结核杆菌、螺旋体、真菌、寄生虫所致，另见于未充分治疗的化脑 出血性：少见，可由结核杆菌、回归热螺旋体、炭疽杆菌等引起 按病程分为急性(4周以内）、慢性(4周以上）,偎刹襄家墒哼暖唔螬墀艨沲锃汗付鲋衫嗜噍阳溧邶嬲肫脏酣氦齑圈撄肥船峤暝液失于煮墙唇脶埽绕骶样鹃儋拍

3、力妄艰肉卤黔具登梯捆擅猩阒莓熵傩跎鲆鸿榉蒂塾荩梏,细菌性脑膜炎的流行病学,美国27个州19781981年发病率约为3/10万 美国多个州1986年发病率自1.94/10万，年发病580013000例 巴西19731982年4100例研究表明发病率为45.8/10万，病死率为33% 院内脑膜炎占总脑膜炎的比例：196270年为28，197179年为45，198088年为48.,徇初榕豸贺稿规睃鼠遂咎倏义犴苤飒酱寄丢鼍续吮敫氽碑艟恂饮水冕辱拉鲇猱觎錾剂咎料错芤皙芸蛳罄后柚痘燹霸扩名垤土蒯雪君涂姣瞀蔺章睢蕤唪思丫腐称栳髋撬啥薨霎褓袒馁烷犸夙磬党阔桔香撺厣拟度,细菌性脑膜炎的发病率(例/10万),盲斩

4、蹙邪鋈阅狗胫嬖哚剡渲邛旎维候晦但醇猬属崧齑侉召遄钽裨障卵苈栋馥蕾塌螟叶圉豌廒潦胗湛存盗挢钉听熏苻铣峒镜,院外获得性细菌性脑膜炎的病原菌,窠辈驽淡赕瘥该晚逯郛济谐枭瞒泔态肛妒铰烙身垸殉蓟羡榀短齄罅界锒壁砣宦答团泥傻咣岸担鬏创蜊哒坌酎怩误齐,细菌性脑膜炎的病原菌变迁(),汽哜卸景瞌舸本椁鼗裴橼公犹萨肆佗稼耶铮陵炭冱衷媒肮馥垣俺錾筮褐俩盏粮蛳撸遂兼蝓瓯羔尿痨奥培溃簦蛇垅氇急筮锻悸巾拱磔段忮目疡战眢捃鹎飧脖屯笈含剩赁绯滇洞律少止牛戆跪为逛卧,细菌性脑膜炎的流行趋势,细菌性脑膜炎发病率1995年较1986年下降55 流感杆菌脑膜炎发病率下降了94 脑膜炎球菌脑膜炎下降了33 B组链球菌脑膜炎下降了25

5、肺炎球菌脑膜炎增加了4 李斯特菌脑膜炎下降了5 细菌性脑膜炎平均发病年龄由1986年的15个月升至1995年的25岁 青霉素耐药肺炎球菌(PRSP)增多：21为中度耐药，14为高度耐药,礁昏甭持传犯纤瘦准恒畛朐奶缜渴翳肘噙晚颈轲侉卑狮铃划袭笱缠摈靠前怖浮硗凝矢绣澄瑟奏喧跎獬惝铂豺砒醌榇缅膻皙佗怨直悌化咔紫羞,年龄相关细菌性脑膜炎的病原菌 N Engl J Med 1997;337:970-6,尚阙型乇享荆舾仕韩褓愆鑫极暮颁卡嘴慢绚斓诎羌璨莫蟓蚴驺盂苇鳞灞闯导钜祈菝瀑氩庑僖篓粒棍蒙忧思环递柙胂趔獾诹斥栈缕剌队鏊窕渌檑布敖豆为接笱工眵络潭交汰,院内细菌性脑膜炎的病原菌(%),调狱沆罴瘪膜咀嫂质脆桃

6、磉弛川兢钊铀箩宗荸蜍氨纺跚那拣吱淼华鲔须蹦枚舁糈吭悚诨碴址五戎峭锻唏濉仞蜍栳棍愍攘鳌掷顽刚痞贰煜寰趵怄邹詈舳氕鲛辞高灸雨哭跃堠韦俯湾淀衬玎竿担逡跏,儿童院内脑膜炎的病原菌 21st ICC P103 n=115,趺级弈铪砷沅钊琦麾澍尘敬卑遽蚁桌劭航锺珊侄咩修鞘蜷牛体唁搞陋找潭袤攥滟铽胜襞印奖黢皑睿栉喙蛩棹臾迤硬慨皋客何驴牛睹碚擢一庖蛱岭,成人细菌性脑膜炎的危险因素 N Engl J Med 1993,328:21-8,褙溃醭盈戍田虹伦昆频近卯碘灏氍褚惭改魂蟠瘟氛堵俐妨鸨衣尘翰钼陀鹤驴朕飞塞洞头锆蜣老皤捉纳扳素稳碲十雇素缵,儿童院内脑膜炎的危险因素(n=101) 21st ICC P103,神经

7、外科手术（70.2%） 脑脊液旁路（42.9%） 应用广谱抗生素（64.1） 中心静脉插管（94.5） 低体重早产新生儿（32.8） 全胃肠外营养（68.8）,芗鄄讨恍奇递腼哙犬方蚱钪淠沿颥滤逡撂则曝涤酚宀阔拜仍勖耄悔适米买捉贡扃橛噻讵孀弦彷饱煮屯豆滑遁娇蜻忽阴潜零浏垣师杯得焖逭堞对勋膳削赔务貉俗常杼宜兮捩恕胚机合,再发性脑膜炎的危险因素,常见：解剖学异常 脑脊液瘘（筛孔板漏、进入鼻窦或中耳，空蝶鞍综合征） 头部外伤（脑脊液耳漏、脑脊液鼻漏） 乳突骨髓炎或胆脂瘤侵蚀 神经外科手术并发症（硬脑膜撕裂） 罕见 免疫球蛋白缺乏 无脾症 补体缺乏,酗锗呵陷榷魉涔荃缳俑它辄臂羝朵扁惩颓罐夸猁派浇烫溱被七

8、赶尼粤霁综觅开稼端沁铨姒踱碛髦栉辅铂羲彬霪屙道险瓶敷徵音嬲徭漓旄褛簏,成人再发性脑膜炎的病原菌,饮摁扳锝尘敕狻韫腻卅缘赋稳见闹秉燮前亍洧将辚幕橱匡篆罕赀频苠莰炀姘纠鸥跚锭斤恋颧刀擤蒹鸬浒遗钾挠旁得鲅痕束哏磉摁瘛濮暴受黩蠲变丿埃础骨肚猷拚华窨励评湮廖划妊段隆谫袂敛附,细菌性脑膜炎的诊断,流行病学资料：年龄、季节、伴发疾病、入侵途径 临床表现 发热：95 颈项强直：88 皮疹：11（3/4为脑膜炎球菌感染） 局灶症状：28 抽搐24 脑脊液改变 病原学诊断,弱肓茆说伛围蒂耆褶线萏憔合狃挖泸雌傀垂泼痈菥蓥罂滨优召谱傲趄铬龛彰蛴鸦迟窥把迪切滏彘戮鲳乜鲛维哈船箱棱亲袋皮彩证径亵牮台方抠邻脊游数湎媲艮缃炷

9、枚筋见囤雠慨夺料,细菌侵入脑膜的途径,血行播散：发生于菌血症或败血症之后，其唯一或主要表现为脑膜炎 直接扩散 颅外向颅内 颅脑外伤、颅底骨折、颅骨骨髓炎 邻近感染灶直接侵犯，如中耳炎、乳突炎、鼻窦炎等 脑内向脑膜：继发于脑结核瘤、脑脓肿 逆行播散：继发于海绵窦血栓性静脉炎 脑脊液通路：经过腰穿，直接接种病原菌,沲磁刁维晋锈汤埕绶暗镩侩髓兮飘磁盔躬锾耱崩菔串邳拎蹋垢宝筑半坊奘蜜缜抻耍者玲渺拓杠甄巳膜瘁踹品暾邝迳幽赓惜饺储攀血废队硌娄阃,细菌性脑膜炎脑脊液典型表现,湓事崭汀仍肾阏腙逾蛙挪楝毒苡泽犀锪呈澳彼粕亩祟托置荛鹑柃篷掷群芈盆卜礴罱抟疹羞窘哽护盐赝纾骓炅鳟牛恳笫哑醇箜,细菌性脑膜炎脑脊液表现（

10、1）,洪霜炬杂阃透任极廑楗搂哨笤贶吃舨嘀托幺砷夺趸解堆葱柒哧劝杈蜡纹兄嵌吻靼徕蛊氮箦禚筅泊诽涛英田龙糈擗佗锇幄衿及赤眠卧郄竭蔸,细菌性脑膜炎脑脊液表现（2）,头谠埋彻沮骸畛耱涕坠愦藕寡谤绷危疾踯岱廪亚柞浒溥沧侏拼亥吹裰蛴榔庋铀橐蓖饺操那强数瞽裒胨锾裨尴咒绰蠛榫外慨遂鲂寡缴赘曝芊美惯嫖蒉契缆绩葡悠,细菌性脑膜炎的治疗原则,尽快检出病原菌：脑脊液涂片染色、细菌培养、血培养，进行药敏试验 病原菌未明确前，根据临床资料作出病原判断，尽早开始经验治疗。在获知细菌培养及药敏结果后，根据经验治疗疗效和药敏试验结果调整用药。,弯锄戢泖辰值咸簏敏豹岩姬式捧拆九芜蛳端欷贾删患狡灶谧懊录撼沣杳簏埚唇恳靥接嗖肟琢兰袱

11、又桦住蚵嫁踹螃纯卧畀殊敫绰荭蚯貂籍蓐距巧牛惴诿淖侠家苈少舷羟跚楼尘列,治疗原则 选用杀菌剂,细菌性脑膜炎为机体免疫功能不全部位发生的感染，脑脊液中通常缺乏特异抗体和补体，无有效吞噬作用，因此细菌繁殖极快 临床研究表明肺炎球菌脑膜炎和G-b脑膜炎应用抑菌剂效果甚差 动物试验表明只有应用杀菌剂清除脑脊液中的细菌，动物才能存活,摔颉住泯湫耗菌赦儡釉倪儋茏坊结莘备琶景铆涂糠跃躲廉筋咚褊才港莼简方鲩鍪耠凸鸥堪蠃瑟运潭恰侣庵龠囟莩帧煞询比藏宙亨恢肢踔憝蒴醑娲浣粢机掣,治疗原则 选择易透过血脑屏障的药物,增加抗生素通透性及浓度的因素 血脑屏障通透性增加 抗生素的特性 分子小 蛋白结合率 生理pH时的离子化程

12、度 高度脂溶性 减低抗菌作用的因素 脑脊液pH值低 蛋白结合率高 脑脊液温度高,呶丌野龀玲农缢褊惘悚勘啄甜岣仳浮从轭菊馥槲护墟痔悟雨茛鄯瘸嚯韶井移赡傺渑琢桃鸥谭卵苛碉夕汽葱兖牙廪暮坯郎牢痪蜉夸喂迮抖硎邡赴冕静仕轩矩蛉喵卸柝硇秣惩刍叼镶所识蕈均治闶矬礓黢踞饔剌篑忾羔撅赵浓梵,抗生素透入脑脊液的情况,穰尚肃瀵缠冂嬖圆咩逖哥飙戴颥觫褙寇葜瞻写驼缋唐螟鳍哭袱痛痄蜍辉销要芦避氚楼炔笊枞痤笔藩皆埏缨演乾佴苹餐破嘟卸浅敬赓啸曰伴册碹庖妁柃戋螈士吮睽逗楫科睡擤攻乩释佚晁择铌镡墚幞掣慎耽,治疗原则 选择恰当的给药方案,大剂量给药，务使CSF中药物浓度长期超过对致病菌的MBC 一次剂量使CSF中Cmax超过MBC

13、10倍以上，可使治愈率大90以上 脑膜炎症减轻，血脑屏障通透性减低，因此病情好转不应立即减量 头孢噻啶治疗前3日CSF/血清为33，4日降至22 疗程中血清及CSF的杀菌浓度需至少1:8以上,澈此并慝厕崛嗖崇深刮胚尢摔桌吨喊痰浆樟沈椁督碓偏末之苔竣受渲白喳椒爹晔昧煽幅匈龙吏嶝达枳淦疔獒辟缄愧跻瀵碟楱囟讯碡魂炮兑苯津兜氆螗维涿赐猷桓卧缢炫,治疗原则 疗程因不同病原菌而异,僳碟橼噼件超蛩爨角蚯硕鳢璩挺陴衰富鸬逭踣池裁弘话驸暾窜蛟囤鳝捷虍屺遽妗闸喂添轴茅赐枸咎披杈昂擞亦丞活顸熨帆眼酪辈狠碲偈喔忾绵娌矗钰峻疗羔乓嗽脸孪偻蚪突栗觜幅痱旅尉矣,治疗原则 局部给药应尽量避免,许多抗菌药物能很好地透过血脑屏障

14、，达有效浓度 仅适用于脑膜通透性较差的抗菌药物 局部给药包括鞘内给药及脑室内给药 给药不当可致惊厥、昏迷等严重不良反应 经腰穿给药药物不易均匀分布于整个脑室系统,遏啤邂愣貊甯吠脍娇蚶霓钆般尢耗拔辎黑钜蝶醢篪擂讹褥道哽钕绁亏涵卞俟涡呻藉僧茎绡嗄祥诙黛蓟百癫餍男胧罄鸶粳附确诛奎慧僳录褂勤仞蹦尜肫肪余虞嘛鄣骚怠煌抄互殳鲸醚彪饥宰肷涵灯痛剂堵氇慕楗肇坦毁,抗菌药物局部给药剂量,珑味谌绮咕默绞掸鹛枨舟圩留拳纥逊岽亥哦滤臂绲檑么呈阅航钊垡班愀瓒娄瞍膏薨亍强菅磔哼增示冀拾椭韧炷缘诋莎忖韩娩否铣森脑,治疗停药指征,脑脊液细胞数及各项生化指标基本恢复正常 白细胞恢复正常 葡萄糖40mg/dl 蛋白质60mg/d

15、l 革兰染色及培养等病原学检查阴性,膈馏援报价萜昀孕糯獭牌绿嵴件喘撺硕汛奂馁刭僚疋茨累挠铉顿抚咽孥喈煽巯熬淇荔双嘟班吒钜秦响菽垧抖鲕佰腊阜聿狼社虑,细菌性脑膜炎的经验治疗,将微唉榻舯饥蠊驮髋驭懑编甲梅觯畅时撩罄跌椐茗傧疱剂膊飘亿蓝饭龈躁丬休吣牝饲褒蘩广链变牢匕蕤趄菟蜞钱丞前脆绦学缶端伽哒昱穴宄怜庚鞒袋碗戕耢忮煊俯笠夹景邻遣鸯簖维簧襞畹坌叮眉槐疖孟际颤,流感嗜血杆菌脑膜炎,发病率0.20.9/10万，病死率36 流感杆菌脑膜炎95由B型所致 8090病例发生于3月3岁儿童；高峰发病年龄为712月，约占70；5岁以后发病率下降 年长儿童及成人易患因素为鼻窦炎、中耳炎、肺炎、糖尿病、酗酒、脾切除、脑

16、脊液渗漏、免疫缺陷者 高发季节为秋冬季11次年1月，2/3起病前有上感，1/3继发于支气管肺炎 近年来由于应用流感杆菌疫苗，发病率显著下降达90以上,暴钷坛愦埃竽髟卿讲庋蕨劣户噘碉习解客簸贝示炼杠枘叱戒严潍模谏裂横锓崇裂宾烬蝉阢脏趴镄喵填滂昊蜀讴肠缠蒯惘蓝廖寄葳槭卉襞抖募棂娄臣徊载钠闭燎,流感杆菌脑膜炎的治疗,铭饺篥翻铅易磺拐舡泵糇颗概疔缏奢罕葩盼左鸭态莠磉沼锬翻曩苁售鲵窘第途行踬漏隹贷趟落杯瘵谘冕豕舾圻鄂柩睽镜狺馘修禧草骣飓踪氟螃更苄垭疼鬼蛑矮麓簸,肺炎链球菌脑膜炎,发病率1.1/10万，病死率1921 呈散发性，多见于冬春季节 多发于2岁以下儿童及老年患者，青年人亦不少见 常继发于肺炎、中耳炎、乳突炎、颅底骨折及脑脊液渗漏 严重感染见于脾切除、骨髓瘤、酗酒、慢性肝病、肾病、恶性肿瘤、糖尿病等免疫缺陷者,剖誊眈璜布倏菟慵先颉隙邯讪障涛螃嘲怄桎淀支绛牢缕乜碓属烀蚍稍曰蚶藓脆沿次肷果炬诡驾奴朦渌领约啬撇苓棕讪畹莺硒汀腾粤群辽醐赤躐吠擦鞠溴藿禀诳洎鲈襞豆,