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1、护理问题护理问题一、呼吸系统：一、呼吸系统： 1、 清理呼吸道无效 2、 清理呼吸道低效 3、 有气体交换障碍的危险 4、 气体交换受损 5、 低效型呼吸形态 6、 潜在并发症：自发性气胸、呼吸衰竭、肺心病、咯 血、窒息、重要脏器缺氧性损伤 二、循环系统：二、循环系统： 1、 心输出减少 2、 组织灌注不足 3、 气体交换受损：与左心衰竭引起肺循环淤血有关 4、 体液过多：与心力衰竭引起水钠潴留有关 5、 疼痛：与心肌缺血、缺氧有关 6、 生活自理缺陷：与医源性限制、需绝对卧床休息有 关 7、 有便秘的危险：与进食少、活动少、不习惯床上排 便有关 8、 尿潴留：与排尿习惯改变有关 9、 潜在并
2、发症：心律失常、洋地黄中毒、心力衰竭、 心源性休克、心肌梗死 三、消化系统：三、消化系统： 1、 营养失调：低于机体需要量 2、 排便异常 3、 有误吸的危险 4、 潜在并发症：体液不足、急性肾衰竭、心功能不全、 DIC、ARDS 四、泌尿系统：四、泌尿系统： 1、 体液过多：与肾小球滤过率降低、水钠潴留有关 2、 自我形象紊乱：与各种置管、内瘘引起自我形象受 损有关 3、 排尿异常 4、 潜在并发症：感染、高血压脑病、出血、高血钾、 低血钾、左心衰竭、电解质紊乱 五、内分泌系统：五、内分泌系统： 1、营养失调：高于或低于机体需要量 2、潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒、高血糖、低血糖、 高渗性昏
3、迷 六、神经系统：六、神经系统： 1、有误吸的危险 2、清理呼吸道无效 3、躯体移动障碍 4、有受伤的危险 5、窒息的危险 6、生活自理缺陷 7、语言沟通障碍 8、舒适的改变：头疼 9、潜在并发症：脑疝、肺部感染、泌尿系统感染、压疮、应激性溃疡、静脉血栓 七、其它七、其它 1、 预感性悲哀：与担心预后不佳有关 2、 有受伤的危险 3、 体温过高 4、 有口腔粘膜改变的危险 5、 焦虑、恐惧 6、 有皮肤完整性受损的危险 7、 躯体移动障碍 8、 语言交流障碍 9、 活动无耐力 10、有意外受伤的危险 11、知识缺乏护理措施护理措施1、病情观察 维持有效通气功能 维持有效循环血量 应用血管活性药
4、物护理 体温调节的护理 2、饮食护理 3、休息与活动 4、药物治疗与护理 5、预防感染 6、心理护理 7、健康教育及出院指导护理问题护理问题 一、呼吸系统：一、呼吸系统： 1、清理呼吸道无效 2、清理呼吸道低效 3、有气体交换障碍的危险 4、气体交换受损 5、低效型呼吸形态 6、潜在并发症：自发性气胸、呼吸衰竭、肺心病、7、咯血、窒息、重要脏器缺氧性损伤 二、循环系统：二、循环系统： 1、心输出减少 2、组织灌注不足 3、气体交换受损：与左心衰竭引起肺循环淤血有 关 4、体液过多：与心力衰竭引起水钠潴留有关 5、疼痛：与心肌缺血、缺氧有关 6、生活自理缺陷：与医源性限制、需绝对卧床 休息有关
5、7、有便秘的危险：与进食少、活动少、不习惯 床上排便有关 8、尿潴留：与排尿习惯改变有关 9、潜在并发症：心律失常、洋地黄中毒、心力 衰竭、心源性休克、心肌梗死 三、消化系统：三、消化系统： 1、营养失调：低于机体需要量 2、排便异常 3、有误吸的危险 4、潜在并发症：体液不足、急性肾衰竭、心功能 不全、DIC、ARDS 四、泌尿系统：四、泌尿系统： 1、体液过多：与肾小球滤过率降低、水钠潴留有 关 2、自我形象紊乱：与各种置管、内瘘引起自我形 象受损有关 3、排尿异常 4、潜在并发症：感染、高血压脑病、出血、高 血钾、低血钾、左心衰竭、电解质紊乱 五、内分泌系统：五、内分泌系统： 1、营养失
6、调：高于或低于机体需要量 2、潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒、高血糖、低 血糖、高渗性昏迷 六、神经系统： 1、有误吸的危险 2、清理呼吸道无效 3、躯体移动障碍 4、有受伤的危险 5、窒息的危险 6、生活自理缺陷 7、语言沟通障碍 8、舒适的改变：头疼 9、潜在并发症：脑疝、肺部感染、泌尿系统感染、 压疮、应激性溃疡、静脉血栓 七、其它七、其它 1、预感性悲哀：与担心预后不佳有关 2、有受伤的危险 3、体温过高 4、有口腔粘膜改变的危险 5、焦虑、恐惧 6、有皮肤完整性受损的危险 7、躯体移动障碍 8、语言交流障碍 9、活动无耐力 10、有意外受伤的危险 11、知识缺乏 护理措施护理措施 1、
7、病情观察 维持有效通气功能 维持有效循环血量 应用血管活性药物护理 体温调节的护理 2、饮食护理 3、休息与活动 4、药物治疗与护理 5、预防感染 6、心理护理 7、健康教育及出院指导护理问题护理问题 一、呼吸系统：一、呼吸系统： 1、清理呼吸道无效 2、清理呼吸道低效 3、有气体交换障碍的危险 4、气体交换受损 5、低效型呼吸形态 6、潜在并发症：自发性气胸、呼吸衰竭、肺心病、8、咯血、窒息、重要脏器缺氧性损伤 二、循环系统：二、循环系统： 1、心输出减少 2、组织灌注不足 3、气体交换受损：与左心衰竭引起肺循环淤血有 关 4、体液过多：与心力衰竭引起水钠潴留有关 10、 疼痛：与心肌缺血、
8、缺氧有关 11、 生活自理缺陷：与医源性限制、需绝对卧床 休息有关 12、 有便秘的危险：与进食少、活动少、不习惯 床上排便有关 13、 尿潴留：与排尿习惯改变有关 14、 潜在并发症：心律失常、洋地黄中毒、心力 衰竭、心源性休克、心肌梗死 三、消化系统：三、消化系统： 1、营养失调：低于机体需要量 2、排便异常 3、有误吸的危险 4、潜在并发症：体液不足、急性肾衰竭、心功能 不全、DIC、ARDS 四、泌尿系统：四、泌尿系统： 1、体液过多：与肾小球滤过率降低、水钠潴留有 关 2、自我形象紊乱：与各种置管、内瘘引起自我形 象受损有关 5、排尿异常 6、潜在并发症：感染、高血压脑病、出血、高
9、血钾、低血钾、左心衰竭、电解质紊乱 五、内分泌系统：五、内分泌系统： 1、营养失调：高于或低于机体需要量 2、潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒、高血糖、低 血糖、高渗性昏迷 六、神经系统： 1、有误吸的危险 2、清理呼吸道无效 3、躯体移动障碍 4、有受伤的危险 5、窒息的危险 6、生活自理缺陷 7、语言沟通障碍 8、舒适的改变：头疼 9、潜在并发症：脑疝、肺部感染、泌尿系统感染、 压疮、应激性溃疡、静脉血栓 七、其它七、其它 1、预感性悲哀：与担心预后不佳有关 2、有受伤的危险 3、体温过高 4、有口腔粘膜改变的危险 5、焦虑、恐惧 6、有皮肤完整性受损的危险 7、躯体移动障碍 8、语言交流障碍
10、 9、活动无耐力 10、有意外受伤的危险 11、知识缺乏 护理措施护理措施 1、病情观察 维持有效通气功能 维持有效循环血量 应用血管活性药物护理 体温调节的护理 2、饮食护理 3、休息与活动 4、药物治疗与护理5、预防感染 6、心理护理 7、健康教育及出院指导护理问题护理问题 一、呼吸系统：一、呼吸系统： 1、清理呼吸道无效 2、清理呼吸道低效 3、有气体交换障碍的危险 4、气体交换受损 5、低效型呼吸形态 6、潜在并发症：自发性气胸、呼吸衰竭、肺心病、9、咯血、窒息、重要脏器缺氧性损伤 二、循环系统：二、循环系统： 1、心输出减少 2、组织灌注不足 3、气体交换受损：与左心衰竭引起肺循环淤
11、血有 关 4、体液过多：与心力衰竭引起水钠潴留有关 15、 疼痛：与心肌缺血、缺氧有关 16、 生活自理缺陷：与医源性限制、需绝对卧床 休息有关 17、 有便秘的危险：与进食少、活动少、不习惯 床上排便有关 18、 尿潴留：与排尿习惯改变有关 19、 潜在并发症：心律失常、洋地黄中毒、心力 衰竭、心源性休克、心肌梗死 三、消化系统：三、消化系统： 1、营养失调：低于机体需要量 2、排便异常 3、有误吸的危险 4、潜在并发症：体液不足、急性肾衰竭、心功能 不全、DIC、ARDS 四、泌尿系统：四、泌尿系统： 1、体液过多：与肾小球滤过率降低、水钠潴留有 关 2、自我形象紊乱：与各种置管、内瘘引起
12、自我形 象受损有关 7、排尿异常 8、潜在并发症：感染、高血压脑病、出血、高 血钾、低血钾、左心衰竭、电解质紊乱 五、内分泌系统：五、内分泌系统： 1、营养失调：高于或低于机体需要量 2、潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒、高血糖、低 血糖、高渗性昏迷 六、神经系统： 1、有误吸的危险 2、清理呼吸道无效 3、躯体移动障碍 4、有受伤的危险 5、窒息的危险 6、生活自理缺陷 7、语言沟通障碍 8、舒适的改变：头疼 9、潜在并发症：脑疝、肺部感染、泌尿系统感染、 压疮、应激性溃疡、静脉血栓 七、其它七、其它 1、预感性悲哀：与担心预后不佳有关 2、有受伤的危险 3、体温过高 4、有口腔粘膜改变的危险 5、焦虑、恐惧 6、有皮肤完整性受损的危险 7、躯体移动障碍 8、语言交流障碍 9、活动无耐力 10、有意外受伤的危险 11、知识缺乏 护理措施护理措施 1、病情观察 维持有效通气功能 维持有效循环血量 应用血管活性药物护理体温调节的护理 2、饮食护理 3、休息与活动 4、药物治疗与护理 5、预防感染 6、心理护理 7、健康教育及出院指导
