系统性红斑狼疮39758

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1、系统性红斑狼疮 （Systemic lupus erythematosus SLE）,蚌埠医学院附属医院风湿病科 陈 琳 洁,重点内容,系统性红斑狼疮的临床特点 系统性红斑狼疮的诊断要点 系统性红斑狼疮的治疗原则,概 述,SLE 病名的由来,Systemic Lupus Erythematosus 的简称，是由一名美国医师命名 最早起源于法国的一名皮肤科医师的报道 台湾省根据SLE读音亦有将本病称为“思乐医” 新加坡人称为“蝴蝶病”,SLE,发 病 情 况,SLE是一种常见的风湿性疾病，发病率为1/1000好发于育龄女性，男女之比约为1:710，非生育年龄女性优势不明显,SLE的主要特点,本病

2、具有两个显著的特征病变累及多器官体内出现多种自身抗体,一、病因,尚未完全清楚，一般认为是多因性的主要与下列因素有关 遗传因素 性激素水平 感染 某些理化因素 日光或紫外光照射 某些药物 某些食物 含有芳香族胺的染发剂、氯化乙烯、石棉等可能与SLE发病亦有一定关系,遗传证据,SLE近亲发病率5-12%，异卵双生发病率2-9%，同卵双生发病率23-69% HLA-DR2、HLA-DR3在SLE患者高于正常人群，HLA-DQ的某些亚型与自身抗体密切相关，HLA-类分子C2、C4缺乏时SLE患病率增加,性激素,雌激素对SLE的发病起重要作用 育龄妇女多见SLE患者体内雌激素代谢产物羟化雌酮增加睾酮治疗

3、女性SLE，可降低疾病活动性在狼疮鼠雄鼠阉割后其SLE发病率增高，发病鼠用雌激素可加重病情，雄激素可减少发病,日 光,光过敏见于40%患者UV照射使皮肤DNA转化为胸腺嘧啶二聚体，抗原性增强，使患者产生抗DNA抗体,与SLE相关的环境因子,肯定有关的： 紫外线 染发剂（含芳香族胺）很可能有关的： 化学物质：肼类、酒石酸、食物染料、其他芳香族胺 食物 含补骨脂素（芹菜、无花果、欧芹，欧洲防风） 含联胺基团（蘑菇、烟熏食物 含L-刀豆素（苜蓿类种子、新芽，其他豆荚类） 严重的生理或心理压力 感染：寄生虫、细菌、病毒,二、发病机理,本病是一种以体液免疫功能紊乱为主的自身免疫性疾病，其发生、发展过程中

4、细胞免疫异常也参于其中 目前认为、型变态反应是引起本病泛发性结缔组织炎症的主要机理,体液免疫异常 有多种自身抗体产生 抗细胞核成份的ANA、抗SM抗体、抗ds-DNA抗体等 抗细胞浆成份的抗核糖体抗体、抗心脂抗体等 抗细胞膜成份的抗淋巴细胞抗体、抗红细胞抗体、抗血小板抗体等,致病性自身抗体,IgG型,与自身抗原有很高的亲和力抗血小板抗体 血小板减少 抗红细胞抗体 红细胞破坏,溶贫 抗SSA抗体(Ro) 新生儿心脏传导阻滞 抗磷脂抗体 抗磷脂抗体综合征 抗核糖抗体 神经精神狼疮,致病性免疫复合物 增高的原因有:,清除IC的 机制如补 体受体或 Fc受体 异常或早 期补体成 分低下,IC形成 过多

5、（抗 体量多）,因IC的 大小不 当而不 能被吞 噬或排 出,细胞免疫的异常 有T细胞数量下降 Th/Ts的比值下降 某些细胞因子如IL-1、IL-2浓度下降等,Immune System,Genes,Exogenous factor,Endogenous factor,Estrogen,Loss selftolerance (certain antigen),Androgen,B cells,T suppressor ,T help,“Allergy”,Cytokines,Increased Ab production to “autoantigen”,Genes,Autoantibodie

6、s,Immune complex formation,Poor immune complex clearance,Excess immune complex depositoin,Inflammation,Pathology,SLE发病机制示意,Humoral Immunity,Cellular Immunity,Genes C4A；rbc CR1；MPS phagocytosis,三、病理,病理改变,炎症反应和血管异常,免疫复合物的沉积,抗体的直接侵袭,血管壁 的炎症 和坏死 继发血栓,局部组 织缺血 和功能 障碍,受损器官的特征性改变,苏木紫小体细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块洋葱皮样改变

7、小动脉周围有显著向心性纤维增生,明显表现于脾中央动脉,消化系统,眼,抗磷脂抗 体综合征,血液系统,神经系统,肺脏,心血管,肌肉骨骼,皮肤粘膜,浆膜炎,肾脏,全身症状,干燥 综合征,SLE,发热,乏力、疲倦、消瘦,临床表现,起病情况,暴发性 急性 隐匿性 常先累及一两个系统，然后扩展到多系统 发病前常有诱因存在,全身症状,约90%的患者有发热，以长期低、中度发热为多见 常伴有周身不适、乏力、食欲不振、消瘦等 偶有无痛性淋巴结肿大,蝶形红斑最典型的皮损,盘状红斑,皮肤与粘膜病变,广泛或局限性斑丘疹见于约60%患者，多见于日晒部位 光过敏现象见于约40%患者,皮肤与粘膜病变,口、鼻腔溃疡无痛或有轻微

8、 痛感30%左右曾有,皮肤与粘膜病变,脱发发生于约40%的患者,雷诺氏现象 甲周血管炎,皮肤与粘膜病变,蝶形红斑,面部及躯干皮疹,雷诺氏现象,指掌部 红斑,盘状红斑,蝶形红斑,盘状狼疮,手背和甲周红色皮疹,日晒后大疱样皮疹,手指血管炎,手指坏疽,环形皮疹,亚急性皮肤型红斑狼疮,鳞屑丘疹样皮疹,特殊皮肤类型,亚急性皮肤性红斑狼疮 皮疹广泛,位于暴露部位,病变浅表,呈对称性,有时尚可形成疱状或大疱状,愈后不留瘢痕深层脂膜炎型 累及真皮深层及皮下脂肪层,不累及表皮,表现为皮下结节,但有时可与上覆皮肤粘连而将皮肤拉成脐行,问题一：出现蝶形红斑，就一定是红斑狼疮吗？ 问题二：SLE病人都会有蝶形红斑吗？

9、,皮肤与粘膜病变,关节痛,肌痛,股骨头 坏死,肌肉骨骼,浆膜炎,肾损害,初诊病人约50%有尿检异常 肾活检80%90%有异常 尸检几乎100%有异常 病程中有明显肾损害表现者约75% 是SLE常见死亡原因之一,肾损害的临床表现,蛋白尿 血尿（肉眼或显微镜下） 各种管型尿 水肿 高血压 氮质血症 晚期常发生尿毒症,SLE肾损害的临床分型,急性肾炎 急进性肾炎 隐匿性肾炎 慢性肾炎 肾病综合征 远端肾小管性酸中毒 尿毒症,狼疮性肾炎的病理分型,WHO将狼疮性肾炎分型如下：型正常或轻微病变型型系膜病变型（最常见）型局灶增殖型型弥漫增殖型（预后最差）型膜性病变（多有肾病综合征表现）型肾小球硬化型,狼疮

10、性肾炎（膜型）,狼疮性肾炎（系膜型）,肾损害的病理,肾免疫荧光呈“满堂亮”,正常肾小球,终末期狼疮性肾炎,心血管表现,心包炎心肌炎心内膜炎,心瓣膜疣状赘生物,肺、胸膜病变,急性狼疮性肺炎 10% 胸膜炎、胸腔积液 35% 肺间质病变 肺间质纤维化,肺间质纤维化萎缩,肺间质纤维化,神经精神狼疮(NP狼疮),精神 障碍,头痛,意识 障碍,癫痫,偏瘫,呕吐,NP狼疮的病理基础,脑局部血管炎的微血栓,心瓣膜赘生物的小栓子,针对神经细胞的自身抗体,抗磷脂抗体综合征,视网膜血管闭塞伴视网膜广泛出血,消化系统,可以有食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等，可以为首发症状 肝功异常 急腹症:胰腺炎、肠坏死、肠梗阻

11、，常是SLE发作和活动的信号 与肠壁和肠系膜的血管炎有关,血液系统,贫血 白细胞减少或淋巴细胞绝对数减少 血小板减少 无痛性淋巴结肿大 脾大,抗磷脂抗体综合征,血小板减少,动静脉 血栓形成,习惯性 自发性流产,APS,五、实验室和有关辅助检查,一般检查,自身抗体,补体,狼疮带试验,肾活检病理,影像学检查,血常规 尿常规 血沉,抗磷脂抗体 抗核抗体谱 抗组织 细胞抗体,C3 C4 CH50,诊断 治疗 预后,MRI CT,实验室和其他辅助检查,SLE50% 代表SLE 活动性,抗核抗体谱,抗核抗体,抗dsDNA抗体,抗ENA抗体,rRNP,Sm,RNP,SSB,SSA,一 般 检 查,贫血WBC

12、减少血小板减少活动期血沉增快蛋白尿、管型尿等Coombs试验阳性,免疫学检查,自身抗体 抗核抗体（Antinuclear Antibody，ANA） 是结缔组织病的初筛试验 1-2%的正常人低滴度阳性 许多药物可引起ANA阳性 慢性肝病、肺病、内分泌病 某些白血病、淋巴瘤、实体瘤 许多感染可引起ANA阳性：疟疾、结核、麻风、血吸虫病、克雷伯菌、EB病毒、HIV感染,免疫学检查,自身抗体 抗双链DNA（dsDNA）抗体 是SLE较特异的抗体 是SLE疾病活动的指标 与SLE肾损害相关抗Sm（Smith）抗体 是SLE特异性抗体 对SLE的回顾性诊断有帮助,免疫学检查,自身抗体 抗RNP抗体 高滴

13、度阳性是诊断混合性结缔组织病必要条件 临床常与雷诺氏现象相关联抗rRNP 抗体 是SLE较特异的抗体 阳性患者常有狼疮性神经系统损害,免疫学检查,自身抗体 抗SSA（Ro）抗体 在干燥综合征、SLE均可阳性 与SLE皮疹及光过敏有关 SSA可通过胎盘出现新生儿狼疮抗SSB（La）抗体 是干燥综合征特异的抗体,免疫学检查,自身抗体 抗磷脂抗体 与SLE反复动静脉血栓或栓塞、习惯性流产有关 补体 提示免疫复合物的形成 有助于SLE的诊断 提示狼疮活动狼疮带试验（LBT） 肾活检,免疫学检查,其它自身抗体 抗红细胞膜抗体 抗血小板抗体 抗淋巴细胞抗体 抗神经元抗体等均可能出现阳性此外抗组蛋白抗体 约

14、15%的SLE患者RF阳性,抗核抗体（均质型）,抗核抗体（核周型-下图）,抗核抗体（斑点型）,抗核抗体（核仁型）,病理检查,皮肤狼疮带试验（lupus band test，LBT）活检小块皮肤，用直接免疫荧光法观察可发现在表皮与真皮交界线上有IgG、IgM、IgA及补体的沉积，呈颗粒状或线状荧光带阳性率皮损部位 90% 正常暴露部位 5070%,狼疮带试验（LBT IgG）,狼疮带实验（LBT C3）,肾活检可作光镜、免疫荧光、电镜、特异性组织化学染色等活动性病变肾小球坏死、细胞性新月体、透明血栓、肾间质炎症浸润、坏死性血管炎 慢性病变肾小球硬化、纤维性新月体、肾间质纤维化、肾小管萎缩等,其它

15、检查,CT 狼疮梗死性、出血性脑病X线 肺部浸润、胸膜炎超声心动图 心包炎、心肌及心瓣膜病变,六、诊断,SLE分类标准,1.颧部红斑 2.盘状红斑 3.光敏感 4.口腔溃疡 5.非侵蚀性关节炎 6.浆膜炎、胸膜炎或心包炎 7.肾脏病变(蛋白尿0.5克或+或细胞管型) 8.神经系统异常(抽搐或精神症状),9.血液学异常(溶血性贫血伴网织红细胞增多或白细胞4.0109/L或淋巴细胞1.5109/L或血小板101012/L,至少二次) 10.免疫学异常（LE细胞阳性或抗双链DNA抗体阳性或Sm抗体阳性或华康氏试验假阳性） 11.ANA阳性 符合上列标准的4项或4项以上可以诊断,狼疮的诊断标准,D盘状狼疮,蝶形红斑,浆膜炎,肾脏异常,非侵蚀性关节炎,日光过敏,造血系统损害,口腔溃疡,免疫学异常,抗核抗体,LUPUS诊断标准（MD+SOAPBRAIN）,神经系统异常,SLE活动严重程度的判定,癫痫发作、精神异常、脑血管病 多关节炎、关节痛 蛋白尿、血尿、管型尿、血肌酐升高、肾活检组织的活动性病变 皮疹、皮肤血管炎、口腔粘膜溃疡 胸膜炎、心包炎,溶血性贫血、血小板减少 白细胞减少、淋巴细胞减少 发热、疲乏等全身症状 血清C3、C4水平下降 抗ds-DNA滴度升高 血沉加快 上述指标要作连续动态观测 才能准确地判断SLE活动度,