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1、子 宫 破 裂,Rupture of uterus,一、概述,妊娠晚期及分娩期子宫体部或下段发生破裂称子宫破裂。是产科极严重的并发症，威胁母儿生命。是孕产妇及围产儿死亡的重要因素。主要死于出血、感染、休克。,发生率：1/10001/16000其发病率为判断一个地区产科质量标准之一。,二、病因,（一）胎先露下降受阻（梗阻性难产）骨盆因素（狭窄、畸形等）头盆不称软产道阻塞（肿瘤、隔、宫颈瘢痕）胎儿因素（胎位异常、胎儿异常）,好发因素 畸形、肌层发育不良 子宫肌壁有病理改变者 多次分娩、刮宫、穿孔 人工剥离胎盘史,骨盆狭窄产科因素 头盆不称 克服阻力 软产道阻塞胎位异常、胎儿畸形宫体宫颈阴道膀胱,梗
2、阻性难产,宫体肌肉强烈收缩、变厚、缩短,下段拉长、变薄下段破裂,（二）产科手术损伤多发生于不适当或粗暴的阴道助产手术产钳术胎吸术臀牵引术 臀助产术毁胎术植入胎盘强行剥离暴力压腹助产,手取胎盘,产钳术,忽略性横位,（三）缩宫素使用不当缩宫素使用指征不当剂量过大子宫对缩宫素过敏,宫缩过强,下降受阻,子宫破裂,（四）疤痕子宫破裂 以往有剖宫产史、子宫手术史（如子宫穿孔后修补术，尤其肌瘤剔除术切口接近或达到内膜，薄弱部分等）孕晚期，因子宫收缩牵拉及宫腔内压力升高而发生断裂,承受不了宫内压力，疤痕裂开，自发破裂。,三、分类 (classification),原因：自发性 损伤性 时间：妊娠期 分娩期 程
3、度：完全 不完全 部位：子宫体部 子宫下段,四、临床表现 (Clinical manifestation),两个阶段先兆子宫破裂 子宫破裂,1、先兆子宫破裂,症状：下腹剧痛难忍、强直宫缩； 烦躁不安、呼叫；P、R 体症：病理缩复环,逐渐上升 子宫下段膨隆、压痛明显 可触及子宫圆韧带、有压痛 排尿困难、血尿 胎心率改变或听不清 较大产瘤、明显骨缝重叠,子宫病理性缩复环形成 下腹部压痛 胎心率改变 血尿出现,四大主要表现,病理缩复环 Pathologic retraction ring,子宫痉挛性狭窄环 （ constriction ring of uterus）,子宫局部平滑肌呈痉挛性不协调性收
4、缩形成的环形狭窄，持续不松，称子宫痉挛性狭窄环 常见于子宫上下段交界处或胎体狭窄部。 腹部检查很难触及此环，南通无痛人流 分娩后胎盘可能嵌顿，手取胎盘时可从子宫内口处触及。,腹部检查：子宫仍保持原有外形，破裂后压痛明显，并可在腹部一侧触及逐渐增大的血肿。阔韧带血肿亦可向上伸延而成为腹膜后血肿。如出血不止，血肿可穿破浆膜层，形成完全性子宫破裂。,2、子宫破裂,（1）破裂常发生在瞬间,突感撕裂样腹部剧痛、强烈的宫缩突然停止，腹痛骤减；但血液、羊水、胎儿进入腹腔，很快又感到全腹持续性。（2）休克表现 ：呼吸急促、脉快而弱，血压下降。（3）全腹有压痛及反跳痛 ，移动性浊音（+）在腹壁下可扪及胎体，胎心
5、消失 ；子宫缩小位于胎儿侧方，阴道可能有鲜血流出，量可多可少 ，肛查宫口缩小，先露部上升，可扪及宫壁裂口。,腹部检查：全腹有压痛及反跳痛，在腹壁下可清楚地触及胎儿肢体，胎心音消失，子宫外形扪不清，有时在胎体的一侧可扪及缩小的宫体，若腹腔内出血多，可叩出移动性浊音。 阴道检查：可发现胎先露上升，宫口缩小，有时可在宫腔内扪及破裂口。,疤痕子宫破裂,宫体部疤痕破裂： 多为完全破裂，1/3在晚孕期； 先兆破裂症状不明显； 疤痕疼痛或压痛，子宫敏感性增高； 随裂口增大，疼痛加重； 不一定出现突发剧痛的典型症状，有时休克才发现；,子宫下段剖宫产切口裂开 多为不完全性； “安静状态”破裂； 有时局部压痛；
6、完全破裂，胎儿入腹腔，休克。,分娩期 妊娠期、分娩期剧烈腹痛 无明显腹痛或不规则宫缩梗阻难产 手术史,自然子宫破裂,疤痕子宫破裂,五、诊断 (diagnosis),临床表现 腹腔穿刺 B型超声检查 胎心监护 阴道检查（除产后一般不宜进行，会使裂口扩大）,六、鉴别诊断 （differential diagnosis）,重型胎盘早剥：病史：妊高征、外伤 体征：子宫板样硬 B超：胎盘后血肿 胎儿在宫腔内 难产并发感染：病史：产程延长，多次阴道检查 体征：腹痛、腹膜炎、胎儿在宫腔内 下段薄，双合诊疑似子宫破裂，但宫 口不缩小，胎头不上升,七、处理（management),先兆子宫破裂：抑制宫缩（静脉全
7、麻） 尽快行剖宫产术 子宫破裂：抢救休克、防治感染 同时手术:子宫次全切术 子宫全切术 修补术,子宫破裂手术治疗,破裂在12小时内，边缘整齐，无感染，可修补； 破口大，撕裂不整齐，有感染可能者，子宫次全切除； 裂口在下段，且延至宫颈口，子宫全切除； 前次剖宫产疤痕裂开，已有活婴，修补+绝育； 开腹探察时，注意膀胱、输尿管、宫颈、阴道，有裂伤及时缝合 个别产程长，感染严重，为抢救生命，手术尽量简单、迅速，达到止血目的。,八、预防 (prevention),孕产期子宫破裂的预后与其能否及时发现、正确处理有很大关系。近年来报道子宫破裂孕产妇死亡率为12%，围产儿死亡率达90%。如能作好孕期检查，正确
8、处理产程，绝大多数子宫破裂是可以避免的。,加强围生期保健，做好产前检查 有高危因素者，应在预产期前1-2周入院待产 提高观察产程能力，及时发现异常、及时处理 （子宫有瘢痕、畸形、先露高、胎位异常） 严格掌握缩宫素引产指征 阴道助产指征，按常规进行（中高位产钳、内倒转术、人工剥离胎盘） 严格掌握剖宫产指征,前次剖宫产的产妇试产时间要严格限制，一般不要超过12小时，发现先兆宫破征象及时行剖宫产术。 下列情况应行选择剖宫产术 （1）前次剖宫产指征仍然存在 （2）前次为宫体剖宫产，或下段剖宫产，严重撕裂或术后有感染可以切口愈合不良者 （3）已有两次剖宫产史者,重点：,掌握子宫破裂，特别是先兆子宫破裂 的诊断 熟悉处理和预防方法,发生在急诊室的,29岁经产妇，妊娠38周，阵发性腹痛2小时，因骨盆狭窄一次剖宫产术后1年，到当地医院就诊，剖宫产手术准备后，因医院停电转到医大急诊，在途中产妇突感撕裂样腹部剧痛。 查体：Bp4010mmHg，P不清，R困难，全腹有压痛及反跳痛，在腹壁下可扪及胎体，胎心消失，经抢救无效，产妇死亡。,问题：,产妇死亡的原因是什么？ 死亡的原因是否可以避免？ 将如何避免？,Thank-you,
