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1、第八章 异常分娩的护理,第一节 产力异常,产力是分娩的动力，产力中以子宫收缩力为主，子宫收缩力贯穿于分娩全过程。 在分娩过程中，宫缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称子宫收缩力异常，简称产力异常,子宫收缩力异常临床上分为宫缩乏力和宫缩过强两类，每类又分为协调性宫缩和不协调性宫缩,强直性子宫收缩（全部子宫肌收缩）子宫痉挛性狭窄环（局部子宫肌收缩）,子宫收缩乏力,子宫收缩过强,协 调 性（低张性）,不协调性 (高张性),原发性继发性,子宫收缩力异常,协 调 性,急产（无阻力时）,不协调性,病理性缩复环（有阻力时）,子宫收缩力异常的分类,子宫收缩乏力,1. 病因 (1) 头盆不称或胎
2、位异常 (2) 子宫局部因素 (3) 精神因素 (4) 内分泌失调 (5) 药物影响,2. 临床表现,(1) 协调性宫缩乏力（低张性宫缩乏力） 其特点 1) 其宫缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，持续时间短，间歇时间长且不规律，宫缩5cm/h(初产妇)或10cm/h(经产妇)，总产程3h结束分娩，称为急产。 对母儿的影响：1)对产妇影响： 宫缩过强、过频，产程过快，可致初产妇宫颈、阴道以及会阴撕裂伤。如胎先露部下降受阻，可发生子宫破裂。接产时来不及消毒可致产褥感染。胎儿娩出后子宫肌纤维缩复不良，易发生胎盘滞留或产后出血。2)对胎儿、新生儿影响：宫缩过强、过频影响子宫胎盘血液循环，胎
3、儿在宫内缺氧，易发生胎窘、新生儿窒息甚至死亡。胎儿娩出过快，胎头在产道内受到的压力突然解除，可致新生儿颅内出血。无准备的分娩，来不及接产，接生儿易发生感染。处理原则,2. 不协调性宫缩过强,(1) 强直性子宫收缩 通常不是子宫肌组织功能异常，几乎均由外界因素异常造成，例如临产后由于不适当地应用缩宫素，或对缩宫素敏感，以及胎盘早剥血液浸润子宫基层等，使子宫强力收缩，宫缩间歇期短或无间歇，均可引起宫颈内口以上部分的子宫基层出现强直性痉挛性收缩。,1) 临床表现：产妇烦躁不安，持续性腹痛，拒按。胎位触不清，胎心听不清。有时可出现病理缩复环、肉眼血尿等先兆子宫破裂征象。 2) 处理：一旦确诊为强直性子
4、宫收缩，应及时给予宫缩抑制剂，如25%硫酸镁20ml加于25%葡萄糖注射液20ml内缓慢静脉推注（不少于5分钟），或肾上腺素1mg加于5%葡萄糖注射液250ml内静脉滴注。若属梗阻性原因，应立即行剖宫产术。,(2) 子宫痉挛性狭窄环 子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩形成的环状狭窄，持续不放松，称为子宫痉挛性狭窄环,1) 临床表现：产妇出现持续性腹痛，烦躁不安，宫颈扩张缓慢，胎先露部下降停滞，胎心时快时慢。阴道检查时在宫颈内触及较硬而无弹性的狭窄环，此环与病理性缩复环不同，特点是不随宫缩上升，故不是子宫破裂的先兆。 2) 处理：应认真寻找导致子宫痉挛性狭窄环的原因，及时纠正。停止阴道内操作及使
5、用缩宫素等,3对母儿的影响 (1) 对产妇的影响：可致初产妇宫颈、阴道以及会阴撕裂伤。子宫破裂，产褥感染，胎盘滞留或产后出血 (2) 对胎儿、新生儿的影响：胎窘、新生儿窒息，新生儿颅内出血，感染,产力异常的护理,1. 护理评估 (1) 病史 (2) 身体评估： 1) 产力方面 ， 2) 胎儿方面， 3) 产道方面 (3) 临床表现 (4) 社会心理评估,2. 护理措施,(1) 宫缩乏力者鼓励进食，鼓励深呼吸，按摩腰、背部，减轻疼痛，鼓励陪伴分娩，加强产时监护 ，缩宫素静脉滴注护理：静滴催产素之前须量血压、听胎心。 剖宫产准备，遵医嘱使用药物 ，留意有无感染征兆。 (2) 宫缩过强者观察宫缩与产
6、程，导产妇每次宫缩时张口呼气，不要向下用力，,第二节 产 道 异 常,产道异常包括骨产道异常及软产道异常,狭窄骨盆的分类及临床表现,骨盆入口平面狭窄 骨盆入口平面呈横扁圆形，骶耻外径线18cm,，骨盆入口前后径10cm，对角径11.5cm。常见有单纯扁平骨盆和佝偻病性扁平骨盆 胎头骑跨在耻骨联合上方（即跨耻征阳性），表现为继发性宫缩乏力，潜伏期和活跃早期延长。当胎头双顶骨均通过骨盆入口平面时，即能较顺利地经阴道分娩；但跨耻征阳性者强行经阴道分娩可致子宫破裂。,单纯扁平骨盆 佝偻病性扁平骨盆,2中骨盆及骨盆出口平面狭窄 见于漏斗骨盆，漏斗骨盆是指骨盆入口平面各径线正常，两侧骨盆壁向内倾斜，状似漏
7、斗。特点是中骨盆及骨盆出口平面均狭窄， 漏斗骨盆,3骨盆3个平面均狭窄 骨盆外形属女性骨盆。但骨盆入口、中骨盆出口平面均狭窄，每个平面径线均小于正常值2cm或更多，又称均小骨盆,软产道异常的临床表现及处理原则,1.阴道异常： 阴道横隔、阴道纵膈 2.宫颈异常 宫颈外口粘连、宫颈水肿、宫颈坚韧、宫颈瘢痕,产道异常的护理,1护理评估 (1) 病史评估 (2) 身体评估：1) 一般检查， 2) 腹部检查 腹部形态 胎位异常 估计头盆关系：如胎头低于耻骨联合后面，表示胎头可入盆，头盆相称，称为跨耻征阴性；如胎头与耻骨联合在同一平面，表示可疑头盆不称；如胎头高于耻骨联合后面，表示明显头盆不称，称为跨耻征
8、阳性。 骨盆外测量,(1) 头盆相称,(2) 头盆可能不称 （3） 头盆不称,2护理措施,(1)有明显头盆不称，不能从阴道分娩者，遵医嘱做好剖宫产术的术前准备。 (2)有轻度头盆不称，在严密监护下可以试产：1)专人守护，保证良好产力 2)密切观察产程进展及胎心率、宫缩情况，及早发现不协调宫缩、宫缩过强、胎窘及先兆子宫破裂等。试产24小时 3)改变体位可采取坐位或蹲踞式4)提供心理支持、信息支持5)预防产后出血和感染,第三节 胎 位 异 常,概述：胎位异常是造成难产的常见因素之一。 分娩时枕前位（正常胎位）约占90%，胎位异常约占10%，其中胎头位置异常居多，有持续性枕横位、持续性枕后位、面先露
9、、额先露等，总计约占6%7%。臀先露占3%4%，肩先露极少见,1持续性枕后位或枕横位 2臀先露 是最常见的胎位异常，单臀先露最多见,（1）完全臀先露 （2）不完全臀先露 （3）单臀先露,3肩先露 ：是一种对母儿最不利的胎位 4面先露,对母儿的影响,对母儿的影响 (1)持续性枕后位1)对母体的影响：胎方位异常导致继发性宫缩乏力，使产程延长，常需手术助产，容易发生软产道损伤，增加产后出血及感染的机会。 2)对胎儿的影响：由于第二产程延长和手术助产的机会增多，常引起胎窘和新生儿窒息，使围生儿死亡率增高。,2臀先露 (1)对母体的影响：容易发生胎膜早破或继发性宫缩乏力，使产褥感染及产后出血的机会增多
10、(2)对胎儿的影响：胎膜早破，脐带容易脱出，脐带受压可致胎窘甚至死亡。胎头牵出困难，可发生新生儿窒息、臂丛神经损伤及颅内出血 3肩先露 ：常出现宫缩乏力和胎膜早破，破膜后可伴有脐带和上肢脱垂等导致胎窘甚至死亡 4面先露 ：引起宫缩乏力，产程延长，发生梗阻性难产,处理原则,(1)持续性枕后位或持续性枕横位 在骨盆无异常，胎儿不大时，可以试产 (2)臀先露 1)妊娠期：于妊娠30周前，臀先露多能自行转为头先露。如妊娠30周后仍为臀先露应矫正。方法胸膝卧位，激光照射或艾灸至阴穴：外倒转术,胸膝卧位纠正臀先露,外倒转术,2)分娩期选择性剖宫产的指征：狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重大于3500g、胎窘、
11、高龄初产、有难产史、不完全臀先露等。 决定经阴道分娩的处理：a)第一产程，产妇应侧卧，不宜站立走动。当宫口开大至45cm时，胎足即可经宫口脱出至阴道。为了使宫颈和阴道充分扩张，消毒外阴之后，使用“堵”外阴方法。让胎臀下降，待宫口及阴道充分扩张后才让胎臀娩出。此方有利于后出胎头的顺利娩出。b)第二产程，接生前，应导尿排空膀胱。初产妇应作会阴侧切术。c)第三产程，产程延长易并发宫缩乏力性出血。胎盘娩出后，应肌注缩宫素防止产后出血。,用手掌堵住外阴促使胎臀下蹲,护理评估,1. 持续性枕后位或持续性枕横位 (1)腹部检查 (2)肛阴道检查：当宫颈部分扩张或开全时，如为枕后位，则感到盆腔后部空虚；若查明胎头矢状缝位于骨盆斜径上，前囟在骨盆右前方，后囟在骨盆左后方则为枕左后位，反之为枕右后位；若查明胎头矢状缝位于骨盆横径上，后囟在骨盆左侧方则为枕左横位，反之为枕右横位。借助胎儿耳廓及耳屏位置及方向判定胎方位，如耳廓朝向骨盆后方，即可诊断为枕后位；如耳廓朝向骨盆侧方，则为枕横位。 (3)B超检查,
