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1、重症医学科王秀,一例“多发伤”患者的护理查房,,目的：了解多发伤病人的护理要点,概述致伤因素 临床特点 辅助检查 诊断标准 处理原则 相关护理,病史汇报,相关知识,入院情况 诊断 病情演变 检查化验,护理,护理诊断 护理措施 评价,疾病相关知识,概述,定义,同一致伤因素，引起两处或两处以上解剖部位或脏器损伤，且至少有一处损伤是危及生命的。,,致伤因素,,交通事故伤：各种交通工具。 坠落伤：高处坠落 。 钝器伤 ：钝器打击等。 挤压伤：重物、塌方等。 穿通伤：锐器伤、枪械等。 烧伤：热力、化学、电、放射线等烧伤。,临床特点,,伤情变化快，并发症发生率高，死亡率高。,伤 因复杂，伤情重范围广。,容
2、易漏诊和误诊。,在抢救时各部位伤的治疗方法往往发生矛盾。,休克和低氧血症发生率高。,X线检查,超声检查,CT及MRI,内镜检查,,各种穿刺术,诊断标准,骨盆部位损伤 泌尿生殖系统损伤 脊柱损伤 肢体损伤 软组织损伤,,凡因同种伤因而致两种损伤以上者为多发伤,颅脑损伤 面部损伤 颈部损伤 胸部损伤 腹部损伤,多发伤处理原则,现场救护原则：先抢救生命，后保护功能；先重后轻；先急后缓。,脱离危险环境 解除呼吸道梗阻 处理活动性出血 处理创伤性气胸 伤口处理及保存好离断肢体 抗休克 现场观察,多发伤的护理,,近年来的大量临床实践表明，创伤发生后1小时若能得到及时、 有效的救治，将明显提高病人生存率和减
3、少并发症发生率，反之死亡率大 大提高，因而创伤发生后第一小时又被称为“黄金1小时”,一、现场急救护理,二、安全转运和途中监护,三、院内急救护理,四、各系统的监测及护理,病史汇报,入院情况介绍,,诊断,重型颅脑损伤,左侧多发肋骨骨折,左侧股骨劲骨折,右侧桡骨骨折,全身多处软组织挫裂伤,高血压病,病情演变,,3月14日头颅+胸部CT示左侧硬膜外血肿，予以完善术前准备后在全 麻下行左侧颞顶枕硬膜外血肿清除+去骨瓣减压术，术程顺利，术后带气 管插管硬膜外引流管返回，接呼吸机辅助呼吸，17:00试行脱机，氧合自 主呼吸维持可。入科后收缩压112145mmHg,舒张压68 89mmHg,尿量 1600ml
4、,硬膜外引流50ml。,辅助检查,,实验室检查,查体,神志：清楚，对答切题 瞳孔：等大等圆，直径约2.0mm，对光反射灵敏 头面部：稍肿胀，有擦伤，头部引流管一根，引流出血性液体 颈部：颈无抵抗，未见颈静脉怒张 腹部：腹部平坦，全腹柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及 四肢：右前石膏固定，左手背创面干燥，左下肢牵引在位 ，末梢循环可，针眼处渗血 泌尿系统：尿管引流出小便色黄澄清。 皮肤：全身皮肤多处软组织挫裂伤,护理诊断 措施 目标 评价,一、清理呼吸道无效,,相关因素,护理目标,评价,护理措施,与气管插管、痰液不能自行咳出有关,痰液稀薄，呼吸平稳,密切观察患者呼吸频率、节律、咳嗽反射情况、血
5、氧饱和度、痰液粘稠度、血气分析结果。按需吸痰。病情允许时抬高床头30-45。适宜的气道湿化。遵医嘱给予化痰药物(氨溴索)运用。,气道内少量白色稀薄痰液,二、气体交换受损,,相关因素,护理目标,评价,护理措施,与多发肋骨骨折及肺挫伤有关,三、有效循环血量不足,,相关因素,护理目标,评价,护理措施,迅速建立中心静脉与外周静脉通路。 遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆。 快速输入胶体、等渗盐水。 密切观察硬膜外引流管、血压变化、尿量的变化。,体液不足得到纠正,患者皮肤红润，血红蛋白呈上升趋势,与外伤致多处出血有关,四、有感染的危险,,相关因素,护理目标,评价,护理措施,与留置各种管路、外伤有关,密切监
6、测生命体征变化,严密观察早期感染征象，如 高热，寒战，发现问题及时处理，必要时留取标本做细菌培养。 保证各管路的通畅，详细观察和记录引流液的颜色、性质和量。 做好预防感染的各项措施，如强化医护人员手卫生依从性，消 毒隔离制度，做各项操作严格遵守无菌操作，严格控制探视人员等。 遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。,目前患者未发生感染,五、舒适的改变-疼痛,,相关因素,护理目标,评价,护理措施,患者疼痛感减轻,遵医嘱给予镇痛镇静剂：芬太尼、吗啡等应用 积极治疗原发病，降低颅内压，减轻头痛 保持床单位清洁干燥，舒适 进行护理操作时动作应轻柔,六、皮肤完整性受损,,相关因素,护理目标,评价,护理措施,与多发
7、创伤、被动体位及卧床有关,受损处皮肤愈合、未发生压疮,皮肤擦伤处每日换药。 使用气垫床。 保持皮肤清洁干燥，避免刺激性物品接触。 加强营养。,七、有深静脉血栓形成的危险,,相关因素,护理目标,评价,护理措施,与骨折及长期卧床有关,患者未发生下肢深静脉血栓,密切观察患肢皮肤颜色、足背动脉搏动，指端血运、 温度变化。 抬高患肢15 30 ，以利于下肢静脉回流，减轻 水肿。如有异常及时通知医生 给予高维生素、高蛋白、低脂饮食,八、恐惧,,相关因素,护理目标,评价,护理措施,与外伤有关,病人减轻恐惧的感觉，正确面对现实情况,避免在病人床边谈论病情 向病人讲解所处环境 在实施各项操作时要向患者解释操作目的， 缓解精神压力,谢谢聆听敬请指导,
