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1、慢性肾脏病与营养治疗,肾脏是第二颗心脏 垃圾车 废品回收站,肾脏的结构,外形: 两个、蚕豆状、拳头大小 位置：腹膜后脊柱两侧 结构： 肾皮质 肾髓质 肾盂 输尿管 肾动脉 肾静脉,肾脏的微细结构,集合管,肾小球,肾小管,入球小动脉,出球小动脉,肾脏过滤生成尿液的基本单位，200万 潜力巨大，但受损后很难再生,肾脏能为我们做什么?,排出药物,排出代谢废物,调控血压,平衡水分及电解质,分泌激素,灭活胰岛素,调控血液pH,合成红细胞生成素,合成肾素,维生素D3,慢性肾功能衰竭,肾脏的生理功能丧失无法清除废物(蛋白质) 无法调节体内的水和盐分无法产生和分解某些激素 由于肾脏的代偿能力，体内出现毒素蓄积
2、时，肾功能已丢失50%以上 如果肾单位(肾小球)破坏，则肾功能一般不再能恢复；进行性恶化，不可逆转,慢性肾功能衰竭,1970年的患病率,1998年的患病率,300500/106,1100-1300/106,在人类死亡原因中的位置：第59位,慢性肾脏病的病因,肾炎 糖尿病肾病 高血压肾病 其它,消化系统: 厌食，恶心，呕吐，出血和溃疡 血液系统：贫血，血小板和凝血机制异常 心血管系统：心肌损害，高血压+水潴留心衰 神经系统：乏力，注意力不集中，精神症状 皮肤：骚痒，牛奶咖啡色样皮肤 骨骼系统：继发性甲旁亢，肾性骨病 其它:水、电解质、代谢紊乱，酸、碱失衡,慢性肾脏病临床症状,营养代谢紊乱,蛋白质
3、代谢紊乱：蛋白质营养不良，必需氨基酸（EAA）少，非必需氨基酸（NEAA）多 糖代谢紊乱：胰岛素抵抗，糖耐量降低 高脂血症： 以甘油三脂升高为主,慢性肾脏病的分期,I 期 (肾功能不全 代偿期),分期,肾功能丢失8.0 毫克/分升,表现,慢性肾脏病的分期,治疗措施,加速肾衰进展的因素 疾病的分期与治疗 营养治疗 必要性 营养不良的危害 营养治疗的目的,高蛋白饮食：1.2克/公斤体重/天 营养不良： 尿毒症毒素：如甲状旁腺素 持续蛋白尿 代谢性酸中毒(血液或体内酸性增高) 血酯高,有哪些因素可加速肾衰进展,危险因素！,慢性肾衰患者受损的肾功能,肾脏无法排泄出所有源于蛋白质的毒素,毒素在体内蓄积,
4、导致自体中毒(尿毒症/代谢性酸中毒),限制蛋白,高蛋白加速肾脏损害,慢性肾脏病的治疗,III期,II期,替代治疗：血液透析(人工肾)腹膜透析肾移植,IV期(尿毒症期),保守治疗：营养治疗调节水,盐代谢降压和其它对症治疗,I期,治疗,分期,营养治疗的必要性,改善营养不良状况延缓肾脏病进展减轻尿毒症症状提高生存率,营养治疗,慢性肾脏病营养不良发生率,慢性肾功能不全代偿期 无统计数据 慢性肾功能不全失代偿期 1040% 腹膜透析患者 1856%: 重度8%；轻、中度32.6% 血液透析患者 轻度45%；中度21%；重度10%,营养不良的危害,增加住院率，延长住院日 临床预后差，心衰、心梗等并发症严重
5、而多发 肾功能恶化进展加速，生存期缩短。血清白蛋白每降低1g死亡相对危险性增加0.4 伴随营养不良的患者进入透析后，死亡率比营养状况良好的患者会明显增高,营养不良对残余肾功能影响,营养不良可使肾脏GFR下降和肾血流量下降 晚期营养不良可出现低蛋白血症，进而出现血容量及 心输出量下降 肾功能下降或透析不充分又可加重营养不良,GFR下降,透析不充分,RBF下降,营养治疗的作用机理,提供优质蛋白(少而精),减少肾单位负担 减轻蛋白尿。 改善钙磷代谢,纠正继发性甲旁亢 减少酸性代谢产物,缓解酸血症 提供酮酸,促成氨基酸再合成,减轻氮质血症,透析前低蛋白饮食的益处,酸中毒缓解,减少酸性物质产生,肾衰进展
6、速度减慢,减轻肾脏工作负担,骨病等并发症得到防治,减少磷的摄入,尿毒症症状减轻,减少蛋白质代谢废物,益处,作用,营养治疗中的误区,过分限制蛋白质，带来营养不良 滥用静脉氨基酸，带来严重副作用 对热卡的摄入重视不够,慢性肾脏病的药物治疗,限制蛋白饮食，补充：酮酸、必需氨基酸 控制血压：ACEI、AIIB、钙离子拮抗剂等 免疫调节：干扰素、白细胞介素-2 纠正肾性贫血：EPO 其他对症药物： 避免肾毒性药物：消炎痛、庆大霉素、磺胺类、阿司匹 林、各种血管造影剂、利福平及中药木通等,营养治疗的药物,酮 酸,必需氨基酸,蛋白质代谢途径（1）,食物蛋白,机体蛋白,未利用的 氨基酸,蛋白质代谢途径（2）,
7、未利用的 氨基酸,碳的骨架 被氧化(燃烧),氮以尿素的 形式排除,低蛋白饮食 + 必需氨基酸,食物蛋白 + EAA,机体蛋白,未使用的 氨基酸,低蛋白饮食 + 酮酸,食物蛋白 + 酮酸,未使用的 酮酸,机体蛋白,开同的成分,开同的组成Aimmermann配方，专门为肾 衰患者设计的独特配方,酮 酸 必 需 氨 基 酸 -酮异亮氨酸 67 mg L-赖氨酸 75 mg -酮亮氨酸 101 mg L-苏氨酸 53 mg -酮苯丙氨酸 68 mg L-色氨酸 23 mg -酮缬氨酸 86 mg L-组氨酸 38 mg -羟蛋氨酸 59 mg L-酪氨酸 30 mg 钙盐 50 mg 总氮量 36 m
8、g,开同的作用,酮酸结合氨基(体内废物)合成必需氨基酸 (人体必需营养),酮酸,氨基 (含氮废物),转氨酶,氨基酸(营养),开同复方-酮酸与必需氨基酸的区别,改变肾脏血流动力学，引起高滤过，损害残存肾单位,不改变肾脏血流动力学，不引起高滤过,效果显著弱于开同,配合低蛋白饮食，显著延缓肾衰进展，推迟透析,无,高效补钙，防治肾性骨病,无,结合血中含氮废物合成营养成分, 减轻尿毒症病人症状,含氮量高，肾脏的负担重,酮酸含氮量低, 肾脏的负担轻,肾病氨基酸,开同,MDRD研究,研究背景：,研究结果：,美国国立卫生院主持，历时六年，观察840例慢性肾衰病人，采取三种饮食方案,在肾衰较重的病人，蛋白质的摄
9、入量每公斤体重每天减少0.2克，肾功能下降速度减慢29%，且营养状况保持良好。 同样吃低蛋白饮食的病人，补充酮酸（开同）的比补充必需氨基酸的肾衰进展明显变慢,Clin. Nephrol, 1998; 50, 273,MDRD研究再分析结果,综合分析研究,研究背景：,研究结果：,Pedrini医生等综合分析了欧美5个不同的研究共1413例病人,应用低蛋白饮食治疗的病人发展到透析或死亡的危险减少了33%。 糖尿病肾病的病人透析或死亡的风险减少了44%,限蛋白饮食肾病进展的作用,危险性,研究 Ihle et al. Rosman et al. Locatelli et al. Williams et
10、 al. Klahr et al. 总计,时间 1989 1989 1991 1991 1994,病例数 64 248 456 60 585 1413,支持 LPD 支持普通饮食,0.1 0.2 0.5 2 5 10,检查须知,衡量肾功能的指标营养状态的评估,衡量肾功能的指标,GFR CCr Cr BUN,营养状态的评估,人体测量 生化指标 其他：膳食调查机体组成测定免疫功能的测定,理想体重：身高-105cm 体重指数：体重(kg)身高(m2) 28 （肥胖）,人体测量体重指数,人体测量肱三头肌皮褶厚度,方法: 正常值: 判定:,在肩峰与尺骨鹰嘴中点上约 2厘米处,以左手拇食指将皮肤连同皮下组
11、织捏起,再测量拇指下皮褶厚度。,女性15.3 mm 男性8.3 mm,营养正常 90%以上 轻度消耗 80-90% 中度消耗 60-80% 重度消耗 60%以下 肥胖 超过正常值20%以上,人体测量上臂肌围,意义正常值 评价 标准,较好地反映血中蛋白质水平变化，当血清白蛋白低于28g/L时，87%患者的上臂肌围将缩小，故可用做患者营养状态好转或恶化的指标。,男性 25.3cm; 女性 23.2cm,营养正常 标准值90% 轻度消耗 80-90% 中度消耗 60-80% 重度消耗 60%以下,MAMC（cm）= MAC-3.14TSF,人体测量体重丢失率,体重丢失率=(原体重-现体重)/原体重1
12、00%,评价标准(无水肿状态下):,体重丢失,1周内2% 1月内5% 3月内7.5% 6月内10%,意义 均存在蛋白质-热能营养不良,人体测量人体测量的特点,优点 缺点,方法简易、安全、无创伤性 检测值经标准化后准确性高 可用于鉴别轻、中重度营养不良 可作为筛查营养不良的高危人群,灵敏度低，不易早期发现营养不良 不能明确营养素的缺乏种类 个体差异较大,最常用的指标，是营养状况的关键参数； 与患者的死亡率及营养状态密切相关 半衰期18-20天,主要在肠道及血管内皮代谢 欠敏感、影响因素多：,人体测量白蛋白(Albumin),前白蛋白,生化指标,转铁蛋白,血生化检测指标的特点,优点 缺点,白蛋白的
13、测定与其他营养指标相关性均较好 前白蛋白与运铁蛋白为较敏感指标，可发现早期营养不良或预示营养不良 检测数值准确性高,需抽血检测 受影响因素较多 不能全面反映患者营养状况,饮食指南,慢 性 肾 脏 病,非透析病人营养治疗原则,低蛋白饮食： 0.30.8克/公斤体重/天 (体重60公斤) 2050克/天 (0.41两)蛋白 摄入足够的热量： 30 35大卡/公斤体重/天 (体重60公斤) 18002100千卡/天 碳水化合物： 67% 脂肪： 30% 蛋白质： 3%,低磷饮食： 5-7毫克/公斤体重/ (体重60公斤) 300-420毫克/天 控制水，盐分(钾，钠)的摄入 液体：尿量+500毫升
14、钠：18002300毫克/天 钾：12001600毫克/天,非透析病人营养治疗原则,非透析病人营养治疗原则,补充营养成分：,复方-酮酸(开同)钙 维生素D 铁,12片/天 0.51.0克/天 1000国际单位/天 1015毫克/天,膳食的选择及制备蛋白质,功用：代谢：种类：来源：,机体结构和功能的重要物质，维持生长和补充新陈代谢的消耗,摄取 吸收 合成-分解 排泄 （食物） （肠道） （肝脏） （肾脏）,20种氨基酸 必需氨基酸（EAA） 非必需氨基酸,动物蛋白（含有较多EAA，高生物效价） 植物蛋白,膳食的选择及制备蛋白质,低蛋白饮食应在限制总蛋白的基础上尽量 提高优质蛋白质的比例（占50-70%），而 限制主食中植物蛋白质的入量。,膳食的选择及制备蛋白质,
