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1、ERAS(加速康复外科) 与MDT(多学科协作),一、前 言,近20年来，现代外科学有了很大的发展，特别是损伤控制外科、微创外科等一些新理念的提出和应用，使得外科治疗模式有了很大的转变。2001年丹麦医生卡勒特首先提出和实践了ERAS(Enhanced recovery after surgery, 加速康复外科) 治疗新理念，并在欧美国家极力推广，备受推崇。在我国，南京军区总医院的黎介寿院士率先引入此理念并得以在多种手术患者中积极探索和应用，取得了显著的临床效果。ERAS理念，内容涉及多学科领域，是对传统外科学的重要补充与完善。,二、ERAS的具体内涵,ERAS是指为了加快择期手术患者术后恢
2、复、减少术后并发症的发生、降低患者病死率及缩短住院时间而采取的一系列围手术期多学科技术综合运用措施。主要包括麻醉技术、微创技术、最佳镇痛技术以及强有力的术后护理等，其实质是利用现有手段将围手术期各种常规治疗措施加以改良并重新进行优化、组合。其宗旨是为患者提供最优质的服务、最大的益处和最少的损伤。,主要包括三个部分：1.术前措施：做好病人术前的心理和生理上的准备 2.术中干预：选择最佳麻醉及手术方案，减少并发症 3.术后管理：强化术后康复治疗,术前措施：包括术前宣教、心里护理以及风险评估。术前宣教内容主要包括：详细告知患者康复各个阶段可能需要的时间；提出对促进术后康复的各种建议；鼓励尽早下床活动
3、及进食等。术前及时对患者进行健康宣教及心理疏通，可有效缓解患者恐惧和焦虑等情绪，并较少不必要的伦理纠纷。而全面评估患者手术风险，预计可能出现的并发症及其对患者术后恢复的影响，有利于临床医师和护理人员制定最优的诊疗、护理方案。,在ERAS理念中，一些围手术期的处理措施与传统的方法存在很大不同。比如：2013年版（择期结肠手术围手术期指南）中推荐，禁食固体食物可推后至术前2h，非糖尿病患者可在麻醉前2-3h口服碳水化合物饮料，糖尿病患者可在进行降糖治疗的同时给予碳水化合物饮料；而传统观念认为，术前禁食一般从手术前夜24h开始，目的在于减少胃内容物的容量和酸度，预防麻醉期间的呕吐及误吸，但长时间禁食
4、使患者处于口渴、饥饿、烦躁状态，易诱发胰岛素抵抗，引起血流动力学改变，甚至引起休克。,2.术中干预：包括合理使用麻醉前用药、麻醉方式的选择、微创手术、围手术期补液、防止术中低温等：（1）与传统的麻醉方法相比，ERAS理念更强调麻醉方法的优化以及针对患者具体病情和具体术式而制定的个体化麻醉方案，有利于术中维持患者呼吸、循环的稳定，减少术后并发症的发生，保证手术患者术后能快速清醒和早期活动，减轻手术疼痛刺激和麻醉后遗效应，进而有利于患者快速康复。,（2）围手术期补液在ERAS理念中占据着举足轻重的地位。术前及术中输液量应引起外科医生与麻醉医生的共同警觉。手术应激反应促使抗利尿激素分泌增加，从而导致
5、水、钠潴留，过量的输液同时会导致胃肠道粘膜及肺间质水肿，不利于胃肠功能的恢复，甚至会导致心肺功能不全。所以ERAS提倡限制性输液可显著降低术后并发症发生率。,（3）术中控制体温是ERAS理念的重要内容之一。手术过程中，普遍存在低体温现象。术中低体温是指机体中心温度35。作为影响手术患者预后的独立因素，其机制是诱发机体处于高应激状态，刺激体温中枢收缩血管，减少皮下血管携氧能力，同时直接影响机体免疫系统。长时间低体温可导致代偿性周围血管收缩反应丧失，诱发心律失常，切口感染发生率也可增加2-3倍。,持续的术中低体温可抑制血小板功能、损害凝血机制，甚至引发低温、凝血障碍和代谢性酸中毒致死三联征。因此，
6、手术开始阶段即应启动空气加热器以维持手术室温度29.5。手术室床垫应加热保暖，输液时应采取加热装置以维持头部和上肢的正常体温。使用大量的温热、无菌的生理盐水或蒸馏水冲洗腹腔，进行连续的肛门温检测。以上措施均可大大降低手术风险，维护脏器功能，改善患者预后。,3.术后管理：术后管理包括疼痛管理、早期恢复肠内营养、预防胰岛素抵抗、预防术后恶心、呕吐，尽早下床活动、尽早拔出引流管及尿管等。 （1）引流管的处理：传统腹部手术要常规留置胃管、尿管和腹腔引流管。胃管及尿管的长期留置会引起肺部及泌尿系统并发症，限制手术后早期运动、延迟进食时间。腹腔引流管的长期留置则会引起术后手术部位感染。临床对照研究发现，与
7、常规对照组相比，结直肠切除术未放置引流管患者术后吻合口瘘的发生率没有显著提高。因此，术中应尽量不使用引流管或术后早期拔出。,（2）早期运动：术后长期卧床可影响全身肌肉组织和肺功能的恢复，诱发下肢深静脉血栓形成和肺部感染。 （3）早期肠内营养：过去，术后肛门排气曾被认为是术后恢复饮食的标志，其结果往往是，某些患者因肛门迟迟未排气而不敢进食，反而导致胃肠功能恢复时间延长，机体营养不断消耗，术后康复受到影响。ERAS理念提倡尽早恢复肠内营养，而术后静脉营养的量应加以限制。,（4）术后恶心、呕吐及肠梗阻的防治：术后恶心及呕吐常与手术类型、患者性别、麻醉方法及阿片类药物的使用有关，可口服适量止吐药予以控
8、制。非阿片类镇痛药的使用、硬膜外麻醉技术、微创技术及术中恰当补液可减少术后肠梗阻的发生，促进患者早日进食。 （5）术后镇痛：术后镇痛可加重应激反应和肌肉痉挛、阻碍患者早期运动。因此，有效的术后镇痛是术后恢复的先决条件。轻度疼痛患者可口服小剂量非阿片类止痛药物，重度疼痛患者可采用连续硬膜外技术镇痛。,三、ERAS理念获益体现在：,1.提高治疗效果 2.减少术后并发症 3.加速病人康复 4.缩短住院时间 5.降低医疗费用 6.减轻社会及家庭负担,目前，在临床上ERAS以在结直肠手术中的应用最为成功，并形成了中国专家共识（2015版）1.术前评估及宣教 术前评估病人手术风险及耐受性，加强宣教将有利于
9、术后康复。应重点介绍治疗过程及手术方案，便于病人配合术后康复及早期出院，应让病人知道自己再此次计划中所发挥的重要作用，包括术后早期进食、早期下床活动等。,2.术前肠道准备术前常规肠道准备对病人是一个应激刺激，可能导致脱水及电解质失衡，特别是老年病人。Mate分析结果表明，肠道准备对结直肠手术人无益处，还有可能增加术后发生吻合口瘘的危险。因此，不提倡对拟行结直肠手术的病人常规肠道准备。术前肠道准备适用于需要术中结肠镜检查或有严重便秘的病人。,3.术前麻醉用药 除特殊病人外，不推荐常规术前麻醉用药（镇静及抗胆碱药）。对于紧张型病人，在放置硬膜外导管时，给予短效的抗焦虑药有助于帮助。 4.预防性抗生
10、素的使用 在结直肠手术中预防性使用抗生素对减少感染是有利的。但必须注意： （1）预防用药应同时包括针对需氧菌及厌氧菌（2）应在开皮前30min 使用。 （3）单一剂量与多剂量方案具有同样的效果，如果手术时间大于3h，可以在术中重复1次剂量。,5、麻醉选择 可采用全身麻醉、硬膜外麻醉、全身麻醉联合硬膜外阻滞等，麻醉方案。中胸段硬膜外阻滞有利于抑制应激反应、减少肠麻痹，有利于术后快速苏醒、术后良好镇痛、促进肠功能恢复。 6、手术方式 直肠手术鼓励应用微创技术，如腹腔镜、机器人技术等。结肠开放手术应用ERAS取得效果也较好，不应忽视。,7、放置鼻胃管Mate分析表明，结直肠手术中不应常规放置鼻胃管减
11、压，这样可以降低术后发热、肺不张及肺炎的发生率。如果在气管插管时有气体进入胃中，可以插入胃管排出气体，但应在病人麻醉清醒前予以拔除。因此，在术后不应常规放置鼻胃管减压。通过鼻胃管给予流食有返流、误吸的情况。根据国内外经验，给予果胶类膳食纤维可以减少此类副反应。,8、避免术中低温 避免术中低温可以减少对神经内分泌代谢、凝血机制的影响。推荐在术中常规检测体温及采用必要的保护措施。 9、围手术期液体治疗 有证据表明，减少病人术中及术后的液体及钠盐的输入量，将有助于减少术后并发症并缩短术后住院时间，加速胃功能的康复。术中以目标导向为基础的限制性容量治疗策略是减少围手术期液体过负荷、心肺过负荷的最佳方法
12、。,10、腹腔引流 因为疼痛的因素，放置腹腔引流将影响病人的早期下床活动，结肠吻合后腹腔引流并不降低吻合口瘘及其他并发症的发生率及减轻其严重程度。因此，在结肠切除术不推荐常规放置腹腔引流管。 11、尿道引流 放置尿管也将影响病人术后的早期活动。在使用硬膜外导管止痛的行结肠切除的病人中，使用导尿管24h后，尿潴留风险将很低。因此，推荐在胸段硬膜外止痛时，使用导尿管24h后就应该拔除。而行经腹低位直肠前切除术时，应常规放置尿管24h。,12、术后恶心、呕吐的治疗 为了能早期口服进食，需要有效地处理术后恶心、呕吐问题。应避免使用引起恶心及呕吐的药物如新斯的明、阿片类药物等，而使用副反应少的其他药物。
13、13、预防肠麻痹及促进胃肠蠕动 应重视预防及治疗术后肠麻痹，方法包括使用硬膜外止痛，避免及减少使用阿片类镇痛药、避免过量液体输入、早期恢复口服饮食等。从手术的前夜及术后早期口服缓泻剂如乳果糖。,14、术后止痛术后止痛是ERAS的核心内容。充分的术后镇痛可以减少应激，有利于病人康复。ERAS术后镇痛提倡多模式镇痛方案，止痛的重要原则是非甾体类抗炎镇痛药为术后镇痛基础药物，尽量减少阿片类药物的应用，以其减少阿片类药物引起的肠麻痹等，以促进病人的早期康复。,15、术后营养治疗Mate分析表明，胃肠手术后早期行肠内营养或经口饮食与术后禁食相比，无证据表明术后禁食是有益的。早期肠内灌注饮食可以降低术后感
14、染发生率及缩短住院时间，在吻合口近端进行灌注饮食并不增加发生肠吻合口瘘的风险。并且有必要加强术后肠麻痹的综合治疗，有利于术后早期进食的实施。,在常规治疗时，口服辅助营养常在术后45天开始，而在ERAS的计划中，口服营养在手术前或术后4h就开始。有研究表明，当联合使用术前口服碳水化合物，硬膜外止痛及早期肠内营养时，可以促进氮平衡，而减少了术后高血糖的发生。需要强调多模式治疗对维持手术营养状态的重要性。,16、术后早期下床活动 长期卧床不仅增加胰岛素抵抗及肌肉丢失，而且减少肌肉的强度、损害肺功能及组织氧合，也增加了下肢静脉血栓形成的危险。良好的术后镇痛，是促进病人早期活动重要保证。根据病人的客观情
15、况，每天计划及落实病人的活动量，并且应建立人的活动记录，目标是术后第一天下床活动1-2h，而以后至出院时每天应下床46h。,17、出院标准 出院标准为：恢复进食固体食物，无需静脉补液；口服止痛药物可以很好止痛；可以自由活动到卫生间。病人达到以上全部要求并愿意出院时，应给予出院，应充分遵守确定的出院指征。,18、随访及效果评估 所有好的外科实践均依赖于良好的临床结果，监测与总结，这不仅有利于控制并发症及病死率，而且有利于对研究计划进行反馈，总结资料进行提高与教育。因此，应加强患者出院后的随访，以及建立明确的再入院的“绿色通道”。在病人回家的2448h内应进行电话随访及指导，术后710d应来门诊进
16、行回访，如进行伤口拆线以及讨论病理检查结果，计划进一步的抗肿瘤治疗等。一般而言，ERAS的临床随访至少应持续到术后30d。,四、ERAS理念带给我们的挑战与思考,外科治疗所做的一切努力都是为了治愈患者。但是，如何尽快治愈、早期康复？恐怕并非每位外科医生知晓，也并非均能为此制定强有力的措施。而这恰是我国外科界对ERAS感兴趣的所在。,患者术后的恢复并不能单纯取决于外科医生所能决定的手术过程，更重要的在于对围手术期病理、生理改变引起的应激反应和对延迟术后恢复的危险因素的有效控制。传统的围手术期的处理中，相关各学科之间时有“各为一方，不相往来”的现象，ERAS是利用多学科技术，采取多学科的干预方式，将外科医生、麻醉医生、护士和疼痛医生、理疗师重组为一个“康复团队”，相互密切协作，以期能够完成一个使患者无痛、无风险及尽快康复出院的围手术期处理过程。ERAS的提出、应用符合医生和患者的客观需求，也是未来外科发展的努力方向。,
