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1、男性不育诊疗指南,泌尿外科 梁安坡 2017-09-18,定义,男性不育症(WHO)：夫妇未采用任何避孕措施同居生活1年以上，由于男方因素造成女方不孕者非独立疾病，一种或多种疾病和（或）因素,流行病学,WHO，不育率15% 男女双方原因各50% 精液质量 白种人精子浓度每年下降2.6%正常精子比例和活动力每年下降0.7%、0.3% 我国精液质量每年下降1%,男性不育症影响因素,不育持续时间 正常受孕率，单月20%25% 半年75%，1年90% 原发还是继发 精液分析：总数、活力、形态 女方年龄和生育能力 25岁为基准 35岁50%，38岁25%，40岁5%,男性不育症病因,多种疾病和（或）因素
2、影响不同环节： 睾丸前 睾丸 睾丸后特发性男性不育60%75%,睾丸前因素,内分泌失调，激素失衡，继发不育,睾丸前因素,丘脑疾病 促性腺激素缺乏（卡尔曼综合征） GnRH分泌障碍，促性腺激素分泌减少 性腺功能减退，伴嗅觉障碍或减退 选择性黄体生成素缺乏症（生殖性无睾症） LH缺乏，生精上皮成熟，间质细胞少见 选择性卵泡刺激素缺乏症 FSH缺乏，LH正常，发育正常，无精症、少精症 先天性低促性腺激素综合征（性腺功能低下）,睾丸前因素,垂体疾病 垂体功能不足：睾酮低、促性腺激素低或正常 高泌乳素血症：垂体腺瘤，FSH、LH、睾酮低 内源性或外源性激素异常 雌激素和（或）雄激素过多： 口服激素、肾上
3、腺增生或肿瘤、睾丸间质细胞肿瘤 过度肥胖、肝功能不全致雌激素增多 糖皮质激素过多：抑制LH，精子发生、成熟障碍 甲状腺功能亢进或减退：垂体、睾丸,睾丸性因素,先天性异常 染色体或基因异常6% 克氏综合征（klinefelters syndrome） 先天性睾丸发育不全症 核型90%47，XXY，10%47，XXY/46，XY嵌合型 睾丸小、无精子，促性腺激素增高 XX男性综合征（性倒错综合征），无精症 XYY综合征 Noonan综合征（男性Turner综合征） Y染色体微缺失：AZFa、AZFb、AZFc,睾丸性因素,先天性异常 隐睾 极常见，早产儿30%、新生儿3.4%5.8% 1岁0.66
4、%、成人0.3% 雄激素功能障碍 雄激素不敏感或外周雄激素抵抗 其他较少的综合征 肌强直性营养不良、无睾丸症、唯支持细胞综合征,睾丸性因素,生殖腺毒素 射线、药物、食物、生活、工作环境因素 全身性疾病 肾衰竭、肝硬化、肝功能不全、镰形细胞病 感染（睾丸炎） 流行性腮腺炎30%合并睾丸炎，睾丸萎缩 睾丸创伤和手术 睾丸萎缩、免疫异常、血管、输精管异常,睾丸性因素,血管性因素 精索静脉曲张，发病率40% 睾丸扭转 缺血性损伤，对侧睾丸组织学变化 免疫性因素 抗精子抗体阳性,睾丸后因素,输精管道梗阻 7%10% 先天性梗阻 囊性纤维化 常染色体隐性遗传病，先天性双侧输精管缺如 杨氏综合征 三联征：慢
5、性鼻窦炎、支气管扩张、梗阻性无精子症 特发性附睾梗阻 1/3存在囊性纤维变性基因突变 成人多囊肾疾病 常染色体显性遗传病，多脏器多发性囊肿,睾丸后因素,输精管道梗阻 获得性梗阻 生殖系统感染、输精管结扎切除术、医源性输精管损伤及感染致射精管口梗阻、腹股沟疝修补术 功能性梗阻 神经损伤、某些药物,睾丸后因素,精子功能或运动障碍 纤毛不动综合征 精子运动器或轴突异常 成熟障碍 输精管结扎再通术后常见 免疫性不育 2%10% 抗精子抗体：睾丸外伤、扭转、活检感染、输精管梗阻、吻合手术等,睾丸后因素,精子功能或运动障碍 感染 8%10% 男性生殖道感染导致输精管道梗阻、抗精子抗体形成、菌精症、精液白细
6、胞增多症、精浆异常 性交或射精功能异常 性欲减退、勃起功能障碍、射精功能障碍 尿道下裂 糖尿病、膀胱尿道炎、膀胱颈部肌肉异常、手术或外伤损伤神经导致不射精或逆行射精 不良的性习惯：性交过频、润滑剂等,特发性因素,找不到明确病因 影响环节可能涉及睾丸前、睾丸、睾丸后的一个或多个环节 遗传或环境因素等相关 60%75%,男性不育症诊断,诊断方法： 病史：同居时间、婚育史、性生活史、配偶病史等 体格检查：全身、生殖系统、神经反射等 辅助检查 常规项目：精液分析、超声 推荐项目：抗精子抗体AsAb10%30%、性激素、染色体、支原体/衣原体检测、睾丸/附睾活检等,男性不育症诊断,性交和/或射精功能障碍
7、 精子和精浆检测异常与否 不明原因不育 单纯精浆异常 男性免疫性不育 病因明确 医源性因素 全身性因素 先天性异常 获得性睾丸损伤,精索静脉去张 附属性腺感染性不育 内分泌原因 其他原因 特发性少精子症 特发性弱精子症 特发性畸形精子症 梗阻性无精子症 特发性无精子症,诊断分类，4大类16小类,男性不育症诊断程序,男性不育症治疗,一般治疗 夫妇双方共同治疗 宣传教育 预防性病 隐睾，2岁前处理 环境安全,男性不育症治疗,内科治疗 前提：女方做详细生育力评估 预防性治疗 感染性不育的预防 避免婚外性行为 感染者查衣原体、支原体 感染共同治疗，用安全套 化疗药物致生精功能障碍的预防 睾丸肿瘤、霍奇
8、金淋巴瘤等 化疗前取精冷冻，今后人工授精,男性不育症治疗,内科治疗 药物治疗 非特异性治疗：特发性不育 抗雌激素类药物：克罗米芬、他莫昔芬 雄性激素治疗：大剂量反跳、小剂量持续 抗氧化治疗：维E、维C、辅酶Q10 胰激肽释放酶：刺激精子生成、提高活力 己酮可可碱：改善睾丸微循环、促进精子代谢 重组人生长激素：增强睾丸间质细胞功能 左旋肉碱：左卡尼汀，增加能量，抗氧化 其他：氨基酸、锌、硒、维A,男性不育症治疗,内科治疗 药物治疗 半特异性治疗：原因明确，机制不明 男性附属性腺感染的治疗 淋病、支原体/衣原体感染、慢性前列腺炎、慢性附睾炎 AsAb的治疗：不同机制，不同抗体 梗阻性，外科治疗 感
9、染性：抗生素 无梗阻无感染：小剂量免疫抑制剂（激素）,男性不育症治疗,内科治疗 药物治疗 特异性治疗：原因明确，疗效满意 促性腺激素低下的性腺功能减退症 hCG2000IU 23次/周 3月、hMG，需排除高泌乳素血症 FSH37.575IU 3次/周、LH、GnRH脉冲治疗 1年 高泌乳素血症 溴隐亭：2.57.5mg 2-4次/日，3月 卡麦角林 甲状腺功能减退症 糖皮质激素，减少ACTH,男性不育症治疗,内科治疗 合并性功能障碍的综合治疗措施 勃起功能障碍 ED（参考ED指南） 严重早泄（参考早泄指南） 不射精症（参考早泄指南） 逆行射精（参考早泄指南）,男性不育症治疗,外科治疗 精索静
10、脉曲张（参考精索静脉曲张指南） 梗阻性无精子症 输精管吻合术、附睾输精管吻合术 外科复通率60%87%，怀孕率10%40% 睾丸内梗阻：睾丸取精术、睾丸细针精子抽吸术 附睾梗阻：附睾输尿管吻合术、经皮附睾精子抽吸术、显微外科附睾精子抽吸术 近端输精管梗阻：输精管吻合术、附睾输精管吻合术 远端输精管梗阻：输精管吻合术 射精管口梗阻：精囊镜探查、经尿道射精管切开术,男性不育症治疗,外科治疗 生殖器畸形或发育异常 隐睾、尿道狭窄、尿道瘘、尿道下裂、尿道上裂、严重阴茎硬结症等，参考泌尿外科相关指南手术 器质性性功能障碍 阴茎严重创伤、骨盆骨折、血管性因素（静脉瘘）或神经性疾病引起的ED、一些器质性疾病
11、引起的逆行射精，参考ED指南、早泄指南,男性不育症治疗,传统医学治疗 中医辨证理论 补肾、温阳、滋阴、益气、活血、疏肝、化痰、清利等 针灸、推拿 特发性不育，可尝试补肾疗法 参考中医相关指南,男性不育症治疗,男性不育症患者配偶评价 一般情况 排卵评估：LH峰值测定、连续超声 卵巢储备功能评估 基础FSH水平 年龄 超声检查 其他 盆腔输卵管因素，14%，输卵管造影、腹腔镜 子宫因素：宫腔镜,男性不育症治疗,辅助生殖技术ART 运用各种医疗措施，使不孕不育的夫妇受孕方法的统称，包括人工授精、体外受精-胚胎移植 人类精子库、精子超低温保存，10年 人工授精 体外受精-胚胎移植 IVP-ET IVF
12、-ET衍生的辅助生殖技术 辅助生殖注意事项：ART非首选，注重病因研究 辅助生殖策略选择：降级原则,小结,男性不育的病因 睾丸前、睾丸性、睾丸后 特发性 男性不育的诊断 4大类16小类 男性不育的治疗 一般、内科、外科、传统治疗 配偶评估 辅助生殖技术,谢谢,卡尔曼综合征,Kallmann Syndrome 性腺功能减退，嗅觉缺失或减退 遗传性疾病 男孩的发病率为1/8000，女孩的发病率约为男孩的1/5 宦官体形，外生殖器幼稚状态，阴茎短小，睾丸小或隐睾，青春期第二性征发育缺如（无胡须、腋毛、阴毛生长，无变声）,精液分析（WH0第五版）,超声检查,阴囊超声： 睾丸（体积：上下径*左右径*前后径*0.7） 附睾、精索静脉、近端输精管 经直肠超声： 前列腺、精囊、输精管、射精管,
