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1、胃溃疡急性穿孔病例分析,临床医学乙班 第15组,LOGO,LOGO,LOGO,胃的位置和毗邻,位置：胃中度充盈时，大部分位于左季肋区，小部分位于腹上区，胃贲门在第11胸椎左侧，幽门在第1腰椎下缘右侧。,LOGO,毗邻：胃前壁的右侧部与肝左叶相邻；左侧部上部与膈相邻，下部与腹前壁相贴。胃后壁隔网膜囊与膈的左侧部、胰、左肾、左肾上腺、脾、横结肠及其系膜相邻，这些器官构成胃床。,LOGO,LOGO,胃的韧带,肝胃韧带：属小网膜的左侧部分，主要从膈、肝静脉韧带裂连于胃小弯的双层腹膜结构。 胃结肠韧带：成人大网膜前两层和后两层通常愈着，遂使前两层上部直接由胃大弯连至横结肠，形成胃结肠韧带。胃脾韧带：由胃
2、大弯左侧部连于脾门，为双层腹膜结构。胃胰韧带：是由胃幽门窦后壁至胰头、颈及颈与体的移行部的腹膜皱襞。 胃膈韧带：由胃底后面连至膈下，为双层腹膜结构，两层相距较远，而形成胃裸区。,LOGO,LOGO,胃的淋巴引流,胃小弯侧胃壁的淋巴注入沿同名血管排列的胃左、右淋巴结，其输出管注入腹腔淋巴结。胃大弯侧胃壁淋巴注入沿同名血管排列胃网膜左、右淋巴结，胃网膜右淋巴结的输出管大部分回流至幽门下淋巴结；胃网膜左淋巴结的输出管注入脾淋巴结。胃幽门部的淋巴注入幽门淋巴结。胃底部的淋巴注入脾门附近的脾淋巴结。幽门淋巴结和脾淋巴结的输出管汇入腹腔淋巴结。,LOGO,胃的淋巴引流16组：1，贲门右。2，贲门左。3，小
3、弯。4，大弯。5，幽门上。6，幽门下。7，胃左动脉周围。8，肝总。9，腹腔干。10，脾门。11，脾动脉。12 ，肝十二。13，胰头后。14，肠系膜根。15，结肠中动脉。16，腹主动脉周围。 4群：小弯上部腹腔淋巴结群小弯下部幽门上淋巴结群大弯右侧幽门下淋巴结群大弯上部胰脾淋巴结群,LOGO,LOGO,胃的血管,动脉 静脉,LOGO,LOGO,LOGO,高选择性迷走神经切断术,LOGO,胃溃疡急性穿孔概述1,急性穿孔是胃溃疡最常见的严重的并发症之一，因溃疡穿孔而住院治疗的病例占溃疡病住院治疗的20%左右。有报道，胃溃疡穿孔的病死率为27%，年龄越大，病死率越高，超过80岁病死率可迅速上升。病死率
4、与穿孔后手术治疗的时间长短有关，据报道穿孔6h后才行手术者，则术后病死率迅速增加。,LOGO,胃溃疡急性穿孔概述2,导致DU病人穿孔的因素很多，主要危险因素有： 1.紧张与劳累 精神过度紧张或劳累，会增加迷走神经兴奋，使溃疡加重而穿孔。 2.饮食过量 过量饮食使胃内压力增加，促使胃溃疡穿孔。 3.非类固醇抗炎药的应用 非类固醇抗炎药和GU、DU的穿孔密切相关。对应用此类药物治疗的患者进行观察显示非类固醇抗炎药是DU穿孔的主要促进因素。 4.免疫抑制剂应用 尤其在器官移植患者中应用激素治疗，会促进DU穿孔的发生。 5.其他因素 包括患者年龄增加、慢性阻塞性肺疾病、创伤、大面积烧伤和多发性器官功能
5、衰竭等。,LOGO,胃溃疡急性穿孔概述3,急性胃溃疡穿孔需要与下列疾病相鉴别： 1.急性胰腺炎 有上腹剧痛，伴恶心呕吐、腹膜刺激征。但急性胰腺炎疼痛常为左上腹带状压痛，背部放射痛。当胃穿孔进入小网膜腔内时也有背部放射痛，需仔细鉴别胰腺炎发病前常有高脂肪暴餐史，检查时无“气腹征”实验室检查血、尿液淀粉酶常升高。2.急性阑尾炎 胃十二指肠溃疡穿孔有时胃内容物可沿右结肠旁沟流至右下腹，引起右下腹痛。容易与阑尾炎相混淆阑尾炎多以阵发性脐周绞痛开始，以后逐渐加重腹膜炎体征以右下腹最明显穿孔前常表现为右下腹固定压痛和反跳痛，穿孔后可有全腹压痛，反跳痛及肌紧张，但仍以右下腹和下腹部明显，而胃穿孔以上腹部体征
6、最明显。阑尾炎无“气腹征”，亦不伴休克症状，总之没有胃穿孔那么严重。腹穿和X线腹部立位平片可作参考。 3.胃癌穿孔 少见。单从症状体征难以鉴别，但年长者胃病史短应考虑到此病的可能，术中送快速病理切片检查。另外尚应予坏死性胆囊穿孔等胆道疾病以及肠坏死肠梗阻等疾病相鉴别,LOGO,胃溃疡病人的饮食认识存在误区,误区1：只吃细软食物 研究发现，食物中纤维素不足也是引起溃疡病原因之一，细软食物咀嚼时间较短，唾液分泌少，所以病情稳定后可以吃些变通饮食。 误区2：少吃多餐 有不少患者。常少吃多餐，以多次进食后来止痛，其实这不仅不能减轻症状，反面加重病情，虽然进食后可中和一部分胃酸，但又刺激胃酸分泌，因而多
7、餐会不断使胃受到刺激，不利于溃疡的愈合，所以溃疡病人还是定量，定时为宜。 误区3：牛奶疗法 病人饮牛奶不利于胃溃疡愈合，牛奶中含有在一定历史条件下的蛋白质和钙质，均能促进胃酸分泌，饮牛奶后胃部不适者，不宜在患溃疡病期间多饮牛奶。,LOGO,胃溃疡的预防,应作到如下几点： 饮食有节：按时进餐，多素少荤，多餐少食，多嚼慢咽，多面米少烟酒，少油炸刺激食物。 坚持锻炼：饭后摩腹，晨起散步等。 和悦情志：少怒少恼，开豁大度。 起居有常：按时起卧，尤忌熬夜不眠。 有病早治：有病及时就医，治疗疾病照顾脾胃。,LOGO,病例,患者，男性，48岁，农民。因上腹痛突发剧烈疼痛，伴有恶心、呕吐4小时急诊入院。患者3
8、年前开始有嗳气、反酸伴周期性上腹部疼痛，疼痛多在饭后1小时左右出现，持续12小时后可自行缓解。本次发病为饱餐后不久突感上腹剧痛、呈刀割样，伴有恶心、呕吐，很快感到全腹疼痛。 检查：患者平卧状态，表情痛苦，身体不敢翻动，面色苍白，出冷汗，四肢冰冷，脉搏细速，腹式呼吸减弱，不敢深吸气。腹肌紧张，呈“板样腹”，有压痛反跳痛，以上腹明显。X线检查显示膈下见半月形游离气体。 诊断：胃溃疡并急性胃穿孔,LOGO,分析：,胃溃疡多发生在4050岁之间的男性，半数以上溃疡发生于胃小弯，亦可发生于贲门附近或胃后壁。其主要症状为上腹痛，可为钝痛、灼痛、胀痛。痛疼常发生于进餐后0.51小时，在下次进餐前自行缓解。部
9、分病人可只表现上腹隐痛不适、饱胀、厌食、嗳气、泛酸等症状。病史可达几年或十几年。其常见的并发症是出血和急性穿孔。 本例病人至少已有3年的胃溃疡病史。本次因饱餐诱发急性穿孔，突发上腹部剧烈刀割样痛疼，引起弥漫性腹膜炎，病人出于休克状态。,LOGO,对于溃疡病合并急性穿孔的病人，除症状轻，一般情况尚好的单纯性，较小的空腹穿孔可采用非手术治疗外，一般应尽早进行手术治疗。手术可采用单纯穿孔缝合术和彻底性手术-胃大部切除术。,LOGO,问题：,(1) 患者为什么出现板状腹、压痛、反跳痛和腹式呼吸减弱？ (2) 患者为什么膈下出现游离气体？(3) 若给患者施行胃大部切除时应结扎哪些动脉？这些动脉来自何处？
10、走行于何处？手术时应注意保护哪些器官？ （4）供应胃的动脉行经何结构到达胃？ （5）胃后壁穿孔时，胃内容物可经什么途径流到右髂窝？ （6）胃溃疡为何好发在胃窦部小弯侧？,LOGO,问题1：患者为什么出现板状腹、压痛、反跳痛和腹式呼吸减弱？,分析：胃溃疡急性穿孔后，因大量的胃内容物进入腹膜腔引起弥漫性腹膜炎。主要表现为突发性剧烈腹痛、持续加重，痛疼先出现于上腹，后漫延至全膜。腹肌紧张，呈板状，有压痛和反跳痛。,LOGO,问题2：患者为什么膈下出现游离气体？,分析：穿孔后，胃肠道内的气体可进入腹腔，产生气腹。站立时作X线检查，在膈下可见半月形游离气体阴影。叩诊时肝浊音界缩小或消失。 思考： X线检
11、查膈下出现游离气体阴性能排除溃疡急性穿孔吗？为什么？ 80%病人膈下可见半月形的游离气体影，约20 %病人穿孔后无气腹表现，其原因可见下列情况： 空腹小穿孔； 饱食后穿孔，破口被食物残渣堵住；穿孔后即被周围器官（如肝左叶）覆盖，气体未能溢出；原有存在腹部术后及炎症所致粘连包裹，溢出气体受局限未游离于膈下；后壁穿孔，溢出气体聚集于小网膜囊内。,LOGO,胃肠道穿孔,【临床与病理】 继发于溃疡、创伤破裂、炎症及肿瘤 胃十二指肠溃疡穿孔多发生在前壁，造成气腹和急性腹膜炎； 慢性穿孔多在后壁，内容物不流入腹腔 小肠穿孔很少造成气腹 结肠气体量较多，穿孔后肠内容物随大量气体流入腹腔，导致气腹和局限性或全
12、腹膜炎 临床起病骤然，持续性上腹剧痛，不久可延及全腹，伴腹膜刺激症状,LOGO,正常x线,LOGO,右膈下游离气体,LOGO,大量气腹,LOGO,问题3：若给患者施行胃大部切除时应结扎哪些动脉？这些动脉来自何处？走行于何处？手术时应注意保护哪些器官？,分析：行胃大部切除术时应沿胃小弯分离结扎胃右血管、胃左血管；沿胃大弯分离结扎胃网膜右血管和胃网膜左血管。术中应注意勿损伤结肠中动脉；在游离胃大弯时只能将胃网膜左、右动脉弓发出并分布至胃大弯的短支结扎，保留动脉弓于大网膜；勿过多游离十二指肠残端，以避免损伤十二指肠上动脉和胰十二指肠上动脉，否则残端缺血，影响愈合。术中还应注意勿损伤胆胰管及胰腺等器官
13、。,LOGO,LOGO,问题4：供应胃的动脉行经何结构到达胃？,分析：胃左动脉起于腹腔干，胃右动脉起于肝固有动脉，二者均经小网膜分支分布于胃；胃网膜右动脉起于胃十二指肠动脉，胃网膜左动脉起于脾动脉，二者均经大网膜前两层之间走行，分支分布于胃；胃短动脉起于脾动脉，经胃脾韧带至胃底；胃后动脉常起于脾动脉中部，经胃膈韧带到达胃后壁。,LOGO,问题5：胃后壁穿孔时，胃内容物可经什么途径流到右髂窝？,分析：胃内容物胃后壁穿孔网膜囊网膜孔大腹膜腔右肝肾隐窝、右结肠旁沟右髂窝。,LOGO,问题6：胃溃疡为何好发在胃窦部小弯侧？,胃的粘膜各处遍布腺体，胃腺由主细胞（分泌胃蛋白酶）、壁细胞（分泌盐酸）、粘液细
14、胞（分泌粘液）等组成，胃不同部位腺体的组成有所差异，贲门腺和幽门腺主要由。因这个部位紧邻分泌酸和胃蛋白酶处粘液细胞，很少有壁细胞；胃底、胃体的腺体有主细胞和壁细胞构成，胃体部壁细胞最密集。在小弯侧此处胃酸和酶浓度较高，比起其它部位更易长期受到更多酸和胃蛋白酶的消化，而发生粘膜损害，氢离子(H+)容易从胃腔逆向胃粘膜弥散，易形成溃疡。 幽门窦近胃小弯处胃壁薄光滑，胃酸易侵蚀,LOGO,问题7：胃手术应注意保护哪些结构?,分析：毗邻：胃前壁的右侧部与肝左叶相邻；左侧部上部与膈相邻，下部与腹前壁相贴。胃后壁隔网膜囊与膈的左侧部、胰、左肾、左肾上腺、脾、横结肠及其系膜相邻，这些器官构成胃床。,LOGO
15、,问题8:胃次全切除常用切口及切口层次？,分析： 切口：取上腹正中切口，自剑突至脐，需扩大时可以绕脐左侧向下。必要时可以切除剑突，以增大术野的暴露。亦可胸腹联合切口。 上腹正中切口：在腹前正中线切开，经过层次为皮肤、浅筋膜、腹白线、腹横筋膜、腹膜外筋膜、壁腹膜。此切口损伤血管神经少，层次简单，故常用。但血液供应差，切口缺乏肌保护，术后缺乏肌保护，术后有时发生切口疝或切口裂开。,LOGO,思考：胃次全切除及胃全切除应切断哪些结构？ 分析：大网膜、小网膜、胃的血管、胃的韧带,LOGO,胃体部癌的标准根治手术需要切除哪些组织或器官？,1、根据边缘距离肿瘤5厘米的切除原则，胃体部癌通常需要进行全胃切除
16、，必要时切除食管腹段或十二指肠第一段 2、大网膜和小网膜 3、第一站淋巴结： 第1组（贲门右淋巴结）、第3组（小弯淋巴结）、第4组（大弯淋巴结）、第5组（幽门上淋巴结）、第6组（幽门下淋巴结）第二站淋巴结：第2组（贲门左淋巴结）、第7组（胃左动脉干淋巴结）、第8a组（肝总动脉干签上淋巴结）、第9组（腹腔动脉周围淋巴结）、第10组（脾门淋巴结）、第11组（脾动脉干淋巴结） 4、其他已经或可疑受侵犯的组织或器官,LOGO,胃窦癌进行根治手术需要切除哪些组织或器官？,在标准的根治手术中，胃窦部癌需要切除以下组织或器官才能达到根治标准： 1、至少2/3以上的胃，边缘距离肿瘤5厘米 2、十二指肠第一段 3、大网膜和小网膜 4、第一站淋巴结： 第3组（小弯淋巴结）、第4组（大弯淋巴结）、第5组（幽门上淋巴结）、第6组（幽门下淋巴结）第二站淋巴结：第1组（贲门右淋巴结）、第7组（胃左动脉干淋巴结）、第8a组（肝总动脉干签上淋巴结）、第9组（腹腔动脉周围淋巴结） 5、其他已经或可疑受侵犯的组织或器官,
