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1、Viral myocarditis中国中医研究院 广安门医院 心内科 Hu-yuanhui Ph.D & DrChief physician,概述心肌炎是指心肌细胞及其组织间隙局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变。心肌炎可以是原发于心肌，也可以是全身性疾病同时或先后累及心肌所致。所以，心肌炎是许多不同病因引起的一组疾病。由于病因不同，各种心肌炎的临床表现大不相同。及时是同一病因所致的心肌炎，其病情的轻重也有很大的差别，从几乎无任何症状到出现严重心力衰竭或严重心律失常甚至猝死，都可能见于心肌炎的患者。,心肌炎分类根据病因不同，可分为:感染性心肌炎（其中以病毒性心肌炎最为常见）变态反应性或风湿性心肌
2、炎中毒性心肌炎。,病毒性心肌炎是指嗜心性病毒感染引起的，以心肌非特异性间质性炎症为主要病变的疾病。几乎每一组病毒都可引起特异性心肌炎，但很多呈临床型。,大多数研究认为coxackie A.B；肠道ECHO病毒及流感病毒是引起心肌炎的常见病毒；而柯萨奇病毒(似15型为多)感染约占病毒性心肌炎的40。有人报道流感流行时发生的流感病毒性心肌炎可高达57，心肌病变多为局限性。肠道孤儿病毒病毒牲心肌炎多见于儿童。肝炎病毒也可引起心肌炎。病毒不仅侵犯心肌，尚可侵及心内膜、心瓣膜、传导系统及心包。,发病机制 一般认为，病毒性心肌炎是病毒直接侵犯心脏所致。病毒侵入心脏的毛细血管，伴随间质炎性细胞浸润，继而使心
3、肌发生水肿、溶解、坏死等病变。心肌活检时可见到类似病变；对急性病例死后进行尸检，在心肌、心包或心内膜可分离出病毒，亦可在电镜下发现病毒颗粒。这些均证实是病毒直接侵入引起心肌炎。,此外，体液免疫及细胞免疫也参与了心肌炎症过程。由于病毒性心肌炎的病情呈慢性反复发作过程，病毒分离阳性率又与病程有关，即发病早期阳性率高，慢性期多为阴性，提示心肌炎的持续存在有病毒作用以外的机制如免疫反应参与。在病毒引起心肌炎症反应后，由于病毒抗原的存在，可伴随一种继发性免疫过程，因而造成心肌、心瓣膜、心包膜的损害，即所谓感染-免疫理论。,通过免疫组化及电镜检查，发现有自然杀伤细胞、T细胞及巨噬细胞聚集。对病人的心内膜心
4、肌活检也证实了以上发现。说明细胞免疫在本病的发生及发展中起重要作用，并与扩张型心肌病的发病机制有密切关系。,临床表现 病毒性心肌炎韵临床表现取决于病变的广泛程度和严重性，症状的轻重变异很大，多数病人呈亚临床型，可以完全没有症状，因而未被临床诊断。,一般说来，病毒性心肌炎有下述临床特点： 1.发病年龄以儿童和青少年多见，且年龄越小；往往病情越重。 2.半数患者在发病前13周内有上呼吸道或消化道感染史，即所谓的“上感综合征”。 3,突然出现与发热不成比例的心脏受累症状与体征，如心悸、气短、胸闷及心前区不适或隐痛 4.体检发现心尖部第一心音减弱：，可有病理性第三或第四心音、房性或室性早搏、奔马律、持
5、续性心动过速、心脏杂音、包摩擦音等，甚至出现心脏扩大或充血性心力衰竭、心源性休克。,实验室检查一、常规检查 1.Electrocardiogram：无特异性心律失常、心肌缺血 2.X-ray： 3.Echocardiogram： 4.Mycardio-enzyne test：AST、ALT、CK、CK-MB、LDH（LDH1二、特殊检查1. MRI：,2.单光子计算机心肌扫描：67镓、111铟焦磷酸盐、99锝心肌扫描显象 3.心内膜下心肌活检： 4.病毒学检查：淹分泌物、血、粪便及胸水进行病原学分离、培养获取致病病毒 5.免疫学检查：病毒中和抗体、心肌抗体、荧光免疫抗体测定。酶联免疫吸附试验、
6、单克隆抗体、心肌肌纤蛋白抗体、特异性Cox IgM 及IgG测定等。 6.电镜检查：,诊断 诊断要点：必须建立在有心肌炎的证据和病毒感染的额证据基础上 1.在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后13周内或急性期中出现心脏表现（如舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大等）及或充血性心力刷藕节衰竭或阿-斯综合怔者。,2.上述感染后13周内或发病同时新出现的各种心律失常，而在未服抗心律失常药物前出现下列ECG改变者。 1)VAB、束支传导阻滞。 2)两个以上导联ST段呈水平或下斜型下移0.05mv或多个导联ST段抬高或有异常Q波者。 3)频发多形、多源、成对或并行性早搏、短阵、阵发性室上速或室性心动过速、心室
7、扑动或颤动。 4)两个以上以R波为主的导联T波倒置、平坦或降低R波的1/10者。 5)频发房性或室性早搏着。,3.心肌损伤的参考指标病程中血清心肌肌钙蛋白I或肌钙蛋白T、CK-MB明显增高。超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常和（或）核素心功能检查证实左室收缩功能或舒张功能减弱。 4.病原学依据 1)在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。,2)病毒抗体：第2份血清中同型病毒抗体（CoxB组B病毒中和抗体或流行性感冒病毒血凝抑制性抗体等）滴度较第1份血清升高4倍（2份血清应相隔2周以上）或一次抗体效价 640者为阳性，320者为可疑阳性（如以1：32为基础
8、者则宜以） 256为阳性，128为可疑阳性，根据不同实验室标准作决定）。 3)病毒特异性IgM：以1：320者为阳性。如同时血中肠道病毒核酸阳性者更支持近期病毒感染。,对同时具有上述（1）、（2）（1、2、3中任何一项）、（三）中任何二项，在排除其它原因心肌疾病后，临床上可诊断急性病毒性心肌炎。如同时具有（四）中1项者，可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎；如仅有（四）中2、3项者，在病原学上只能抑诊为急性病毒性心肌炎。,对难以明确诊断者，可长期随访，有条件时可作心内膜心肌活检进行病毒基因检测及病理学检测。在考虑病毒性心肌炎诊断时，应除外受体功能亢进、甲状腺功能亢进、二尖瓣脱垂综合征及影响心肌的其
9、他疾患，如风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、结蹄组织病、代谢性疾病以及克山病等。,临床分期 主要根据病情变化分期，病程长短仅作参考。 1.急性期：新发病，临床症状明显而多变，病程多在6个月以上。 2.恢复期；临床症状和心电图改变等逐渐好转，但尚未痊愈，病程一般在6个月以上。 3.慢性期：临床症状、心电图和X线检查病情反复或迁延不愈，实验室检查有病毒活动的表现者，病程多在1年以上。 4.后遗症期：患心肌炎时久，临床已无明显症状，但遗留有较稳定的心电图异常，如AVB或束支传导阻滞、过早搏动或交界性心律等。,鉴别诊断 1.室性早搏 2.受体功能亢进 3.甲状腺功能亢进 4.二尖瓣脱垂综合征 5.风
10、湿性心肌炎、中毒性心肌炎等 6.冠心病,治疗 1.一般治疗：卧床休息，加强营养，急性期应休息3个月，重症心肌炎应严格卧床休息至体温正常，ECG及X-ray变化恢复正常再逐步起床活动。可应用CoQ10、大量Vit C（5g/d）、ATP、肌苷等。中药黄芪对急性病毒性心肌炎有一定的疗效。,2.改善心肌代谢药物 3.抗病毒剂：目前尚未证实抗病毒剂(如利巴韦林)对病毒性心肌炎有确切的临床疗效。此外，重组干扰素、多克隆免疫球蛋白的疗效亦待肯定。,4.肾上腺皮质激素应用问题：目前尚有争议，一般认为在病毒性心肌炎早期(10日内)不宜使用，因为激素延迟蛋白合成而抑制干扰素的合成和释放，导致机体防御能力降低，增
11、加病毒活力与繁殖，加重心肌组织坏死。但对病情危重的急性心肌炎、有高度AVB、急性心力衰竭或心源性休克者可以应用，但激素疗程不宜过长，以防继发感染，并应注意逐渐停用激素，以防病情复发。,5.并发症的治疗：心律失常的处理：病毒性心肌炎时常合并各种心律失常，抗心律失常的处理参考其它心律失常处理。对于有严重心动过缓或高度房室传导阻滞拌反复阿-斯综合征发作者，应安置临时起搏器。对于病毒性心肌炎恢复后仍有室性心律失常者，多属良牲，不必长期服用抗心律失常药物。另外，心力衰竭、心脏扩大等均应积极治疗。 6.调节免疫功能的治疗：干扰素、胸腺肽、转移因子等。,Greet you presence with loud applauseThank You !,
