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1、心力衰竭的强心剂治疗,北京协和医院 朱文玲,正性肌力药分类,洋地黄甙类 非洋地黄甙类儿茶酚胺类 双吡啶类多巴胺 氨力农(Dopamine) (Amrinone)多巴酚丁胺 米力农( Dobutamine) (milrinone),洋地黄类作用机制,增强心肌收缩力 电生理作用1 增加迷走神经张力2 直接作用于心肌，抑制窦房结和房室传导,洋地黄增强心肌收缩力的作用机制,Na+-K+- ATP酶 酶构型改变，活性降低细胞内NA+增多 Na+- Ca+交换增加细胞内Ca+增多心肌收缩力增强,洋地黄适应症,各种充血性心力衰竭 快速性室上性心律失常阵发性室上性心动过速（复律）心房颤动、心房扑动（减慢心室率
2、，可能复律）,洋地黄疗效差的几种情况,严重心肌损害（AMI，急性心肌炎） 高排血量（甲亢，贫血） 前负荷不足（缩窄性心包炎） 机械性梗阻（AS，MS，左房粘液瘤） 严重缺氧，贫血，感染，内分泌失调,洋地黄禁忌症,洋地黄过量中毒 梗阻型肥厚型心肌病 预激综合征合并房颤、房扑 2度、3度AVB 室性心动过速 AMI发病24小时内,洋地黄甙制剂,临床上仅用作用迅速的制剂 地高辛 (Digoxin) 西地兰 (Lanotoside C)(毛花甙丙) 毒毛花甙K (Strophanthin K),洋地黄类药代动力学,给药途径 主要排泄 开始作 高峰时间 半衰期 持续时间 途径 用时间地高辛 口服 尿 1
3、-2h 1.5-5h 1.5天 7-10天西地兰 IV 尿 10min 30-40min 1.5天 3-5天毒K IV 尿 5min 1h 1天 2-3天,洋地黄药物特点,正性肌力作用与剂量呈线性关系 中毒剂量与治疗剂量密切相关 肾功能正常时，每日排泄消耗为体存量的1/3 每日给维持量，经5个半衰期可达稳定水平,给药方法和剂量,地高辛: 0.25mg QD 口服西地兰：首剂：西地兰0.4mg/0.8mg+ 5% GS 20ml IV2-4h后(必要时)，西地兰0.2mg/0.4mg 用法同前毒K： 首剂：毒K0.25mg+ 5%GS 20ml IV2h后(必要时), 毒K 0.125mg 用法
4、同前 个体差异大，老年、肾功能差者酌减,地高辛血药浓度测定,取血时间：服地高辛后6h (血液与组织之间浓度达平衡） 治疗浓度：0.5-2ng/ml 肾功能不全时，血药浓度升高，易中毒,洋地黄毒性反应,中毒发生率 20-30% 死亡率 3-21% 毒性反应的生理基础1 细胞内低钾使心肌自律性增高，传导减慢，不应期延长，发生折返性心律失常2 抑制房室结传导，延长不应期引起AVB,心肌对洋地黄敏感性增高易中毒的因素,年龄 心肌病变 肾功能 电解质紊乱（低钾、低镁、高钙）应用洋地黄时禁忌IV钙剂 药物相互作用：有些药物增加洋地黄血浓度（胺碘酮，维拉帕米，奎尼丁）,洋地黄毒性反应临床表现,胃肠道 心律失
5、常：室性早搏(联律、多源) ，室速，室颤房早，房颤，房颤3度AVB，AVB，交界区性心律，窦房阻滞(SAB) 视觉改变,洋地黄中毒处理,停洋地黄补钾，补镁抗心律失常,DIG试验(The Digitalis Investigation Group Study),评价地高辛对窦性心律的心衰患者死亡率的影响 6800例心衰患者，LVEF0.45988例心衰患者，LVEF0.45 随机、双盲、安慰剂对照、多中心试验 随访平均37月（最长5年） 结果：地高辛不降低心衰患者死亡率地高辛降低心衰患者住院率及因心衰恶化的住院率,非洋地黄类正性肌力药,儿茶酚胺类 机制 药物 用法和剂量,儿茶酚胺类作用机制,多巴胺 多巴酚丁胺 1(心肌兴奋） + + 2（血管扩张） + 弱 （血管收缩） + + 多巴胺受体 + _(血管收缩） 作用 升压,强心 强心,心力衰竭心源性休克,心衰 剂量过大 心率加快,血管收缩 心率加快 剂量 3-5g/kg/min 3-5g/kg/min,
