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1、脑血管痉挛防治,定远县医院神经内科 葛连云,前 言,脑血管痉挛(cerebral vasospasm)是神经外科的常见临床问题,其基础和临床研究是目前国内外神经外科领域内的热点问题之一,特别是动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage, aSAH)是致死、致残的重要原因。目前,aSAH导致的脑血管痉挛已经引起临床医生的普遍关注,同时在颅脑损伤后可能发生创伤后的脑血管痉挛,其他颅脑手术和血管内介入治疗后也可能引起继发脑血管痉挛,这些方面也需要临床的足够重视,脑血管痉挛的定义 及流行病学,1.脑血管痉挛的定义,1927年 Moniz首次进行人脑血管
2、造影,1937年Dandy首次实施开颅手术夹闭颅内动脉瘤,1951年Ecker首次根据脑血管造影做出脑血管痉挛的诊断。根据国内外权威神经外科专著的定义,脑血管痉挛即“颅内动脉的持续性收缩状态”。,脑血管痉挛的诊断主要依据病人的临床症状、体征及脑血管造影的影像,如果仅在血管造影时发现血管处于痉挛状态,病人没有相应的神经功能缺损症状,则称为无症状性血管痉挛,如果病人出现神经功能缺损症状,则称为症状性血管痉挛,又称迟发性缺血性神经功能障碍(delayed ischemic neurological deficits, DIND)。,2.脑血管痉挛的流行病学,自发性蛛网膜下腔出血(SAH)的发病率在不
3、同国家和地区有差异,总体发病率大约为每年10/10万人左右。由此推测。中国每年大约有超过10万新发病例。SAH的最主要病因为颅内动脉瘤破裂,约占全部病例的85%,这些病例除发病后早期死亡之外,大多数需要手术或介入治疗。另有其余病例可能由其他少见原因导致,如脑血管畸形、中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血(PNSH)、硬脑膜动静脉瘘、脊髓血管性病变、烟雾病、凝血机制障碍、肿瘤性出血、高血压、可卡因滥用等。,由于诊断方法不同以及地区和人种差异,不同文献中报告的aSAH后脑血管 痉挛发生率差异很大,介于20%80%之间,其中症状性脑血管痉挛的发生率大 约是10%50%。 颅脑损伤性SAH后,脑血管痉挛的
4、发生率大约为27%50%,特别是年轻病 人以及入院时GCS评分较低的病人。 在脑血管疾病介入治疗过程中,根据文献报告,脑血管痉挛的发生率大约 介于17%60%之间。 一般的神经外科开颅手术,术后也可能出现脑血管痉挛,发生率大约 在22%49%之间,如果未能及时诊断和治疗,可能导致迟发性脑缺血,严重影响 手术疗效。,脑血管痉挛的病因、 病理生理及分类,1.脑血管痉挛的病因,位于脑底Willis动脉环周围的颅内动脉瘤破裂常导致广泛的SAH,流入蛛网膜下腔的血液及其降解产物是导致脑血管痉挛的最主要原因。脑血管痉挛的发生率以及严重程度多与蛛网膜下腔积血的多少密切相关。,颅脑损伤、颅脑手术或血管内介入治
5、疗过程中,对血管的损伤、挤压和牵拉、血管内操作中的机械刺激、造影剂等化学物质、以及手术中出血流入蛛网膜下腔等因素也可导致脑血管痉挛。 根据文献报告,在其他情况下,如结核性和化脓性脑膜炎、偏头痛、高血压性脑病,也可能诱发脑血管痉挛。,2.脑血管痉挛的病理生理机制,根据现有研究成果,脑血管痉挛发生的病理生理机制与下列因素有关: (1)血液及手术器械对血管壁的机械性刺激; (2)血块压迫、血管壁营养障碍等导致血管壁结构破坏; (3)氧合血红蛋白氧化成高铁血红蛋白并释放氧自由基造成的损伤; (4)各种血管活性物质,如5-HT、儿茶酚胺、血红蛋白及花生四烯酸代谢产物的缩血管作用; (5)颅内压增高,过量
6、脱水治疗而不及时补充血容量; (6)血管壁的炎症和免疫反应。,以上各种理化因素均可导致血管壁平滑肌细胞膜通透性改变,钙离子内流增加,同时细胞内钙库释放增多,最终导致平滑肌细胞内钙离子浓度增加,促使血管平滑肌发生异常收缩,导致血管痉挛。因此,钙离子超载是目前公认的血管痉挛发生过程中最重要的环节。 脑血管痉挛发生后,颅内循环系统出现血流动力学障碍,导致局部或弥漫性脑血流灌注不足,脑组织处于缺氧状态,如果未能及时纠正,可能出现一系列临床症状。因此,同时注意神经功能的保护有利于改善脑血管痉挛的不良后果。,3.脑血管痉挛的分类,3.1 根据病因,可分为4类: 自发性SAH; 颅脑损伤性SAH; 一些医源
7、性因素,如颅脑手术、脑血管造影、以及血管内介入治疗操作等; 较少见的原因,如结核性和化脓性脑膜炎。,3.2根据部位或者范围可分为3类 : 弥漫性脑血管痉挛,血管痉挛可同时涉及颈内动脉、椎基底动脉、大脑中动脉、大脑前动脉的近段等多支颅内主要血管,造影显示各血管显影不清,呈线状; 多节段性脑血管痉挛,造影显示一支或数支颅内动脉呈粗细不均的腊肠样或竹节样痉挛; 局灶性脑血管痉挛,主要是发生于破裂动脉瘤所在的载瘤动脉的局限性痉挛。,3.3根据血管造影显示的管腔狭窄程度,脑血管痉挛可分为3级:重度,管腔缩窄50%或以上;中度,管腔缩窄25% 50%;轻度,管腔缩窄小于25%。,3.4根据病程可分为早发性
8、脑血管痉挛和慢性脑血管痉挛,后者也称为迟发性脑血管痉挛。 早发性脑血管痉挛多于出血后24小时内发生,急诊血管造影可发现,多为破裂动脉瘤附近的单侧局灶性血管痉挛。传统的脑血管造影通常只能发现颅内大血管的血管痉挛, 采用正交极化光谱成像(orthogonal polarization spectral imaging)的方法,可以定性和定量研究大脑皮层的微循环血流状况。2003年一项研究发现,SAH后早期(夹闭术前)有超过50%的病人发生了节段性的微血管痉挛,血管直径减少可多达75%,由此引起一系列临床症状,并最终影响临床转归。因此,及时发现微血管痉挛的发生并尽早防治,是提高脑血管痉挛疗效的关键之
9、一。 典型的迟发性脑血管痉挛多在SAH后第35天开始出现,第710天达高峰,持续23周后逐渐缓解。,脑血管痉挛的诊断,1.临床表现,1.1病史:明确的颅内动脉瘤破裂导致SAH,病人有典型的剧烈头痛发作史。其他情况还包括颅脑损伤、血管内介入治疗、颅脑手术或其他颅脑疾病史。,1.2典型症状:脑血管痉挛本身并无典型的特异性临床表现,一般在SAH后35天,如果出现意识状态的恶化,甚至伴随新出现的局灶定位体征,如偏瘫、偏身感觉障碍、失语,以及颅内压增高的表现,如头痛、呕吐等,临床除外电解质紊乱(高钠血症),CT检查除外继发性脑积水及颅内血肿等后,需高度怀疑脑血管痉挛的可能性。还有不明原因的体温升高、白细
10、胞增多也需引起临床重视,存在脑血管痉挛的可能性。,2.临床分级 对于aSAH,临床常用Hunt and Hess分级和国际神经外科医生联盟(WFNS)量表来判断病情严重程度(表1)。,动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床分级,分级 Hunt and Hess分级法 WFNS量表14 无症状或有轻度头痛、 Glasgow昏迷评分15分颈项强直 无运动功能缺损 中度至重度头痛、颈硬, Glasgow昏迷评分1314分,颅神经麻痹 无运动功能缺损 轻度局灶性神经缺失, Glasgow昏迷评分1314分,嗜睡或错乱 有运动功能缺损 昏迷,中至重度偏瘫, Glasgow昏迷评分712分,去大脑强直早期 有或无运
11、动功能缺损 深昏迷,去大脑强直, Glasgow昏迷评分36分,濒死 有或无运动功能缺损 *注: 有严重系统疾病(如动脉粥样硬化、高血压等)或血管造影证实严重脑血管痉挛者,加1级; 可把未破裂动脉瘤归为0级,把仅有颅神经麻痹而无急性脑膜刺激征者列为a。,3.辅助检查,3.1数字减影血管造影(DSA) 脑血管造影(数字减影血管造影)是脑血管痉挛诊断的“金标准”,对动脉瘤和脑血管畸形的阳性检出率高,可清晰显示脑血管各级分支。其缺点是不便在SAH后多次重复检查。在有条件的情况下,对怀疑有血管痉挛者可考虑行血管造影。 如果血管造影证实病人存在严重的脑血管痉挛,也可以考虑同时行血管内介入治疗,或直接在痉
12、挛部位行血管内球囊扩张术。,3.2经颅多普勒超声(TCD)血流检测 TCD是目前检测脑血管痉挛的一种常用方法,如果TCD发现局部脑血管的血流速度增快,提示存在血管痉挛导致的血管狭窄。目前的常用诊断标准为大脑中动脉血流流速峰值大于200 cm/s和(或)平均流速大于120 cm/s。这一指标与血管造影显示的严重血管痉挛基本相符。 TCD的主要优点是无创伤,可连续多次重复检测,可用于动态检测血管痉挛的病程以及评价治疗效果。需要注意的是,TCD检测的特异性较高,敏感性相对较低,其测得数值的准确性与负责检测的医生的经验和技术有关,而且由于颅骨厚度的限制,一般只能测定某些特定的颅内血管节段。 在开颅手术
13、中,也可利用超声技术在直视下直接检测颅内血管的流速,了解是否存在脑血管痉挛,并及时采取针对性治疗措施,如罂粟碱或尼莫地平局部灌洗等。,3.3 CT CT对于12小时之内发生的急性SAH诊断准确率较高,根据CT显示SAH颅内的部位,可以间接推测颅内动脉瘤的部位。但要注意SAH检出率与出血后到接受CT检查的时间、出血量和部位有关。CT检查距发病时间越长,敏感性越低。如果出血后7天行CT检查,阳性率下降到仅50%左右。少量出血可因CT层面范围偏差出现假阴性,另外对于贫血的病人(红细胞压积小于30%),CT检查也可出现假阴性结果。 根据SAH后24小时内CT显示的出血量,可推测发生脑血管痉挛的危险性,即改良Fisher分级(表2)。,改良的Fisher分级,分级 CT表现 发生脑血管痉挛的危险性(%) 0 未见出血 3 1 仅见基底池出血 14 2 周边脑池或侧裂池出血 38 3 广泛SAH伴脑实质内血肿 57 4 基底池和周边脑池、 侧裂池较厚积血 57,3.4 CTA、MRA 目前CT和磁共振血管成像技术日益成熟。高分辨率的CT血管造影(CTA)CT灌注成像能够准确诊断颅内主要血管,如颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉A1段和基底动脉的严重血管痉挛,但对于诊断小动脉的血管痉挛,以及鉴别轻度和中度痉挛,尚有一定局限性。,
