产科猝死-首都医科大学ppt培训课件

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1、产 科 猝 死,猝死的定义,猝死是突然发生的的非暴力性意外死亡， 指平素健康或虽然患病但病情基本稳定或好转，突然发生意料不到的循环，呼吸停止，意识丧失，在很短时间内死亡。诊断的主要条件是意外、突然、非人为因素造成的自然发病导致的死亡。“突然”是时间概念，发病到死亡时间很短，猝不及治，争议是几分钟，1H、6H、24H，大多数认为6小时之这内较为恰当。,产科猝死约占诊断死亡的5%。早期猝死的主要以原有疾病的突然恶化为主，多见心脏病合并妊娠，或妊娠并发症的病情突变如妊高症子痫死于窒息、脑血管意外、HELLP综合症、DIC等。分娩期则以突然意外为多见如羊水栓塞，产后出血。产褥期则以原有疾病在产褥期加重

2、如肺栓塞，电介质紊乱，产褥感染等。,猝死的原因,妊娠合并心脏病猝死的病理生理,心源性猝死分猝死的的80%-90% 1、各种心脏病导致的心力衰竭， 使心肌收缩力下降，心排出量少，组织、器官缺血，可致循环衰竭，或心律失常猝死。 2、心肌弥漫性，严重的心肌病变可致急性心衰、猝死，也可侵犯窦房结、房室结，心脏传导系统 各种心律失常。,3、围产期心肌病是扩张型心肌病，心室扩大，室 壁可有血栓形成，可因急性心衰、肺栓塞，脑栓塞而猝死。如产后6月心脏不能恢复正常大小，死亡率达25%-50%近一半死于产后3月内。死亡原因为心衰、栓塞、心律失常。4、在心脏疾病的猝死多因室性心动过速，心室颤动，心跳骤停而致。,羊

3、水栓塞猝死的病理生理,1995年Clark统计羊水栓塞死亡者中心跳骤停占87%； 低血压占100%，肺功能衰竭占93%，抽搐占48%，DIC占83%。 一、心跳骤停： 1、羊水中的前列腺素物质、内皮素-1、细胞因子 活刺激肺动脉受体致迷走神经高度兴奋心脏骤停。 2、肺栓塞时引起急剧血液动力 学变化，左心回 心血量骤减 心跳骤停 3、手术操作时麻醉不完全，牵拉使迷走反射亢进 心跳骤停。 4、大量羊水物质堵塞下腔静脉 回心血量 心跳骤停,二、肺动脉高压，肺循环衰竭,1、过敏反应致肺血管痉挛或有形物质堵塞肺动脉压急剧升高，肺血流骤减，肺血流与肺泡间气体交换减少 严重缺血缺氧肺血流受阻85%可猝死。

4、2、肺血流减少 肺毛细血管通透性 肺间质，肺泡水肿换通，通气障碍，低氧，高二氧化氮， 心脏传导系统抑制心脏停跳 3、支气管痉挛通气障碍 4、严重缺氧肺血管内皮细胞损伤血小板聚集局部DIC 肺出血 5、以上各点 肺功能衰竭致全身脏器尤其心脑缺氧死亡。,三、循环衰竭,1、肺动脉压 5.33KPa(40mmHg)时右心后负荷 右心室充盈压 心脏指数 右心室急性扩张右心衰 2、右心衰竭右心排出量低肺血流 左心回血量 排出量循环衰竭休克体循环压力右心压力 ，冠状动脉供应不足左心室内膜下心肌灶性坏死心肌缺血缺氧左心衰 3、全心衰，循环衰竭严重休克心脑缺血梗塞猝死,四、严重缺氧,氧合指数（血氧分压/吸氧浓度

5、） 到175mmHg甚至100mmHg 全身器官缺氧脑缺氧昏迷，抽搐死亡； 心肌缺氧心脑骤停羊水栓塞时缺氧原因：肺血管痉挛，肺内DIC ，小血管栓塞换气障碍。肺水肿，肺出血，支气管痉挛通气障碍。肺泡表面活性物质 肺泡萎缩。缺氧致肺内动静脉分流右向左分流进一步缺氧。,五、严重休克,初期：过敏性休克、DIC、高凝期休克、心跳骤停 肺动脉高压循环衰竭晚期：DIC致严重出血、心衰、呼衰致缺氧性休克,妊高征猝死的病理生理,一、脑血管意外 1、脑出血小动脉痉挛血管功能障碍细胞水肿，间质水肿颅内压 血压升高脑血流自主调节功能 血压越高脑血流越增加，平均动脉压17.3kPa（130mmHg） 血管破裂面积大或

6、近生命中枢 猝死，颅内压 枕大孔疝脑干受压生命中枢受累呼吸停止。,2、脑栓塞妊高征血液浓缩，流速慢，高凝状态，可造成脑血栓缺血性梗塞，如面积广泛或累及大血管可猝死。,二、妊高征性心脏病心衰、肺水肿,1、小动脉痉挛冠状动脉供血不足心肌缺血氧 外周血管阻力 心脏后负荷2、并发低蛋白血症、血浆胶体渗透压 组织间液入体循环心脏负担加重。3、医源性因素如扩容过多，输液过快。 以上均可导致急性心衰肺静脉压 毛细血管静水压 急性肺水肿急性缺氧呼衰。,三、HELLP综合征及DIC,H-Hymolytis 溶血，进行性血红蛋白EL-Eleveted Liver ezeme 肝酶升高LP-Low platelet

7、 血小板降低猝死原因为急性肾衰、心衰、DIC肝被膜下血肿或出血急性肺水肿，急性肺损伤。,低血容量性休克猝死的病理生理,低血容量性休克多见于出血性休克如异位妊娠破裂、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、产后出血等，此外由于体液丢失过多如妊娠剧吐 腹泻脱水致低血容量性休克,1、补容量不足、补容速度不当循环衰竭组织灌注不足细胞坏死猝死。2、补充血量不足，血液过度稀释血红蛋白过低组织缺氧严重主要器官缺氧（心脑、肺、肾上腺） 猝死3、休克并发症 DIC、心、肾、肺、脑功能衰竭4、补容种类选择不当水电介质极度紊乱猝死。,过敏性休克,发生快、严重者猝死创伤性休克可致心跳骤停感染性休克可因微循环障碍、DIC等猝死。

8、,电介质紊乱,一、低钠血症 血清钠 130mmol/L 诊断 150 mmol/L 原因：水入量不足；失水时水钠 ，钠入量太多，钠潴留。病理：细胞内渗透压 ，细胞外渗透压 ，水由细胞内向细胞外移动，细胞皱缩 ，细胞外间隙扩张，脑细胞脱水可致震颤、嗜睡、昏迷、惊厥细胞缩小，小静脉毛细血管扩张脑出血死亡,三、低钾血症血钾5.5 mmol/L 原因：1、摄入过多；2、肾排钾 ；3、溶血，缺氧酸中毒 休克，严重组织损伤、胰岛素缺乏等。 病理生理：细胞外钾 细胞内外钾比值 兴奋性但当血钾增加过多时，钾向细胞内流的电梯度不足，兴奋性也可出现与低血钾相同的骨骼肌及平滑肌无力或瘫痪，但颅神经支配 的肌肉及呼吸

9、肌常不受累。高血钾可使 T波高尖，底部窄。P波低平增宽，P-R延长，ST波下降，也可因室速、室扑、 室颤心脏停止死亡，也可出现阿斯综合征猝死,五、高镁血症,正常1.3-2.6mg/dl 治疗浓度4-8 mg/dl 膝腱反射消失8-10 mg/dl 嗜睡10-12 mg/dl 呼吸窘迫12-17 mg/dl 呼吸麻痹15-17 mg/dl 心跳骤停30-35 mg/dl,肺栓塞猝死的病理生理,栓子种类：血栓、羊水、空气、脂肪、肿瘤等。此处主要是谈血栓。血栓来源：1、深静脉血栓，主要来自下肢深 静脉 2、心脏高危因素妊娠期高凝状态，血流缓慢，血管内皮细胞受损意致血小板聚集血栓形成；肥胖，高龄多见；

10、长期卧床，心脏病，围产心肌病心衰,血栓如堵住肺主要动脉，可因急性肺缺血突发性呼吸困难，休克，猝死如广泛肺小动脉被血栓堵塞，也可发生严重缺血缺氧而很快死亡。,猝死的防治,一、贵在及时：常温下，心跳停止了3秒钟感头晕，10-20秒钟昏厥，40秒钟出现抽搐，并瞳孔散大，60秒钟后呼吸停止，大小便失禁，4-6分钟后脑细胞不可逆损害，10分钟脑组织死亡，如在4分钟内复苏者，一半有存活希望，如超过4-6分钟开始复苏仅10%可救治，超过6分钟仅4%可救治，10分钟以上则有活的希望极低,各器官缺血缺氧耐受时间,大脑：4-6分钟 小脑：10-15分钟 延髓：22-25分钟 交感神经节：45-60分钟 心肌脊髓：

11、30分钟 肝：1-2小时,二、第一现场，第一时间的复苏这是心搏呼吸停止复苏的关键，是复苏的最初阶段目的是维持生命体征，争取进一步复苏机会。1、快速评估；当出现下列表现时可诊断心搏停止，即刻毫不犹豫地就地复苏（1）突然意识丧失或痉挛后很快意识丧失（2）大动脉搏动消失如颈动脉、股动脉，此为最主要依据（3）喘息样呼吸或无呼吸,（4）瞳孔散大（5）手术伤口出血突然停止，血色变紫（6）全身紫绀、或灰白当进入现场，通过视、触即可快速作出诊断，立刻复苏，切不可作复杂诊断如量血压、听心音，心电图或等候上级医师再诊断或转移病人而耽误时间。,复苏分三阶段：第一阶段为初期复苏，在第一现场，第一时间复苏第二阶段为后期

12、复苏，用人工方法使心肺功能恢复，复苏循环、呼吸；第三阶段为复苏后治疗；维持心肺脑功能，防治并发症，第一阶段应在4分钟内实施，第二阶段应在8分钟内进行，复苏成功率高。,心肺脑复苏的程序：A：Airway 保持气道畅通B：Breathing 人工呼吸C：Circulation 循环复苏D： Drugs 药物E：ECG 心电图F：Fibrillation 除颤G：Gauge 监测H：Human mentation 脑复苏I：Intersive Care 重症监护 以上称心肺复苏九则,初期复苏（第一阶段）ABC,A：保持气道通畅：头后仰，将下颌向前，向上抬举，也可双手托颌 （疑颈外伤者只托颌不仰头），

13、清理呼吸道（吸或擦）如有条件则气管内插管或通气管,B：人工呼吸如无自主呼吸： 1、口对口人工呼吸在保持“A”位置下，手姆、食指捏住鼻孔后，用力对口吹气二次，每次1-1.5秒，进入气量8001000Ml吹气后（相当u病人吸气）抬开鼻孔及口，被动呼吸，如此重复，频率15-20次/分 2、呼吸气襄面罩人工呼吸：面罩扣住病人口鼻部、有节奏挤压呼吸气襄14-16次/分，有条件气襄接氧源，无条件则空气也可。 3、气管插管接呼吸气襄，或麻醉机。,C：循环复苏 1、胸外心脏按压：仰卧位，胸背后垫硬板，一手掌根部放在胸骨中下1/3交界处，另一手重叠在此手上方，双肘关节伸直，身体前倾，有节奏地向脊柱方向按压80-

14、100次/分，使胸骨下段下陷3.8-5cm，相当用压力45Kg，按压后立刻放松，使胸骨弹回原位。术者手掌不离开胸 ，仍紧贴正确之按压处。与人工呼吸配合：如双人在场，一人 外按压5次，另一人口对口人工呼吸一次，如单人在场则按压15次，再口对口呼吸二次。,2、胸内心脏按压：在有条件时作或胸外伤严重胸廓畸形时切开胸行心脏直接按压。 3、复苏成功标准：大动脉动脉脉搏可触及或血压可测到瞳孔缩小 ，口唇转红，出现自主呼吸。,D药物,1、肾上腺素：适用于室颤心脏停搏 剂量0.5-1mg稀释10倍，静脉注射或气管导管内滴入，如无效 3-5分钟重复，心内注射已不主张 2、异丙肾上腺素：适用于心动过缓，阿托品治疗无效或起搏器安置前 剂量1mg5%G.S 500ml 2-10ug/kg.min,3、碳酸氢钠，适用于纠酸 （代谢性为主） 如1-2分钟内复苏成功，一般不用碳酸氢钠 如15-20分钟未成功复苏者慎用 首剂： 1mmol/Kg以后每十分钟0.5mmol/ Kg静脉慢注。 4.2%NaHCO3 2ml= 1mmol 5%NaHCO3 1.6ml= 1mmol 成人一般5% NaHCO3 15ml/min 速度滴入最好稀释1-2倍后滴入，同时要加快通气，以免CO2蓄积。,