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1、腹外疝的解剖和手术方式图谱,主讲人：黎明,即深环，是腹横筋膜的卵圆形裂隙 即浅环，是腹外斜肌的三角形裂隙 皮肤皮下组织、腹外斜肌腱膜、外1/3的腹内斜肌 腹横筋膜和腹膜 腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘 腹股沟韧带和腔隙韧带,内 口,外 口,前 壁,后 壁,上 壁,下 壁,腹股沟管的解剖,直疝三角,又称Hesselbach三角 ：外侧边：腹壁下动脉构成内侧边：腹直肌外缘构成底边： 腹股沟韧带直疝三角与腹股沟管内环之间有腹壁下动脉和凹间韧带,上口为股环 下口为卵园窝 前缘为腹股沟韧带 后缘为耻骨疏韧带 内缘为腔隙韧带 外缘为股静脉。股疝最易嵌顿。,股管解剖概要,腹股沟韧带,腔隙韧带,股静脉,股环,腹
2、外 斜 肌,皮肤、皮下组织和浅筋膜,腹内斜肌和腹横肌,腹 横 筋 膜,腹膜外脂肪和壁层腹膜,好复杂哦！,腹股沟管解剖层次,皮肤、皮下组织和浅筋膜,皮肤皮下组织,腹外斜肌腱膜,皮肤、皮下 组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌 和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪 和壁层腹膜,腹 外 斜 肌,腹外斜肌腱膜,外环,皮肤、皮下 组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌 和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪 和壁层腹膜,腹股沟韧带,腔隙韧带,耻骨 梳韧带,腹外斜肌,腹内斜肌和腹横肌,髂腹下神经,髂腹股沟神经,腹内斜肌,提睾肌,皮肤、皮下 组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌 和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪 和壁层腹膜,腹股沟韧带,
3、精索,弓状下缘,腹内斜肌和腹横肌,皮肤、皮下 组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌 和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪 和壁层腹膜,腹内斜肌,腹横肌,腹横筋膜,腹内斜肌和腹横肌,皮肤、皮下 组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌 和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪 和壁层腹膜,腹 横 筋 膜,腹横筋膜,腹壁下A、V,皮肤、皮下 组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌 和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪 和壁层腹膜,腹膜外脂肪和壁层腹膜,腹膜,腹壁下A、V,皮肤、皮下 组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌 和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪 和壁层腹膜,上壁腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘,下壁腹股沟韧带和腔隙韧带,后壁腹横筋膜和腹膜,
4、腹股沟管解剖,外口,内口,疝 的 治 疗,1岁以下的婴儿 年老体弱 伴有其他严重疾病而禁忌手术者,非手术疗法,手 术 治 疗,中世纪：血与火的黑夜,不上麻醉烙铁、沸油止血切除疝囊及睾丸,文艺复兴近代：技术的飞跃,Eduardo Bassini 1844-1924. 1884年 Bassini手术腹股沟疝治疗的里程碑,1、疝囊高位结扎,手术治疗方法,加强后壁Bassini、 Halsted 、 Mc Vay 、Shouldice,2 、 传统的张力疝修补,加强前壁Ferguson,Ferguson法,腹内斜肌,腹股沟韧带,精索,适用于腹横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁尚健全的斜疝；一般的直疝,Ba
5、ssini法,腹股沟韧带,腹内斜肌,精索,适用于腹横筋膜松弛，腹股沟管薄弱者,Bassini手术加强后壁 腹内斜肌下缘和联合肌腱腹股沟韧带上,由加拿大的Edward Earle shouldice医生在1945年提出; 强调了腹横筋膜及内环的修补,使复发率得到进一步降低; 适用于腹横筋膜松弛，腹股沟管薄弱者。,Shouldice法,McVay法,耻骨梳韧带,腹内斜肌,精索,适用于大斜疝、复发疝、直疝、股疝、老年病人,张力修补手术是否完美？,传统的张力修补术：“拆东墙补西墙”的做法，即用患者缺陷的邻近组织进行修补，它可造成邻近组织变形损伤以及强度的减弱，同时不符合组织的解剖结构和功能结构。 复发
6、率高，不适感和并发症多。,理想的疝修补方法？,符合生理、简单、术后恢复快； 无张力，不打破人体局部的生理解剖层次； 广泛覆盖和加强薄弱区或缺损区，如耻骨肌孔。 一次性修补术就能够将内环、海氏三角和股环同时覆盖，具有治疗疝和预防其它腹股沟疝复发的双重作用； 能使局麻成为更好实施，使患者适应症增大，并能减轻费用； 无须禁食，无须导尿。,耻骨肌孔（MPO）,由Fruchard医生提出： 它位于腹前壁与骨盆相连水平的卵圆形裂孔。 它的构成是：上界：腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘；下界：上耻骨支的骨膜；内侧：腹直肌；外侧：髂腰肌。 此区被腹股沟韧带和其后的髂耻束分为上下两个区：上区被腹壁下动静脉分为斜疝区和
7、直疝区；下区有股血管、N和股管通过（股疝）。,耻骨肌孔示意图,现代疝外科发展史上的里程碑,20世纪80年代1989年Lichtenstein提出无张力疝修补(tension-free operation)概念,1000例腹股沟疝，5年内复发为零。 并发症少、恢复快、操作简单、可用局麻。,传统张力手术 (tension operation),无张力手术 (tension-free operation),显著地降低了手术后疝的复发率有效地减少了术后患者的不适感,理想的补片,重量轻 厚度薄 孔隙较大 有较好的张力和一定的硬度 无“记忆效应”（材质存在着皱缩或打卷趋势的特性为材质“记忆”效应,补片在经
8、受拉力和热处理后即呈现“控制记忆”效应） 置入后能保持平坦,无张力疝修补方法,平片法,平片法（Lichtenstein手术，1984年 ）,疝环充填法,疝环充填式法或疝环充填式无张力疝修补法（Gilbert, mesh plug & patch ,1994年 )：聚丙烯卷成伞状填塞疝环缺损，或/和用平片加强腹股沟管后壁。,腹膜前间隙疝修补法,疝手术的又一里程碑腹膜前间隙无张力疝修补方法实现对内环、直疝三角、股环三个潜在缺损在腹膜前间隙层次上进行整体修补，这就是全腹股沟修补概念 ，同时防治了直疝、斜疝和股疝。,腹膜前间隙疝修补法的优点,应用Stoppar 腹膜前修补方法，对整个耻骨肌孔进行腹膜前
9、修补，利用腹腔内的压力使补片紧贴于腹壁 利用各种类型的中间结合体(connector),对疝环进行不同程度的填塞、并固定补片； 用表层片(onlay patch)，修补腹股沟管后壁。整个修补无人为间隙产生，符合解剖力学原理，并覆盖了整个耻骨肌孔，可望成为理想术式。,PHS补片（强生公司）,普理灵三合一（prolene hernia system ， PHS）一个底层片置于腹膜前修补耻骨肌孔；一个类似塞子的中间体修补疝环；一个表层片修补腹股沟管后壁。,PHS修补效果图,Modified Kugel补片,圆形记忆弹力片置于腹膜前修补耻骨肌孔；固定带通过疝环固定于腹横筋膜；加强片修补腹股沟管后壁。,善释补片,圆形补片置于腹膜前修补耻骨肌孔； 四片花瓣通过疝环固定于腹横筋膜,腹股沟后壁； 加强修补腹股沟管后壁。,腹膜前间隙无张力疝修补方法 腹腔镜,腹腔镜腹股沟疝修补 (laparascopic repair of inginal hernia) 1982年，减轻患者的疼痛有一定的好处 ，现研究认为：标准的剖腹手术法更好，并发症或复发的危险要比腹腔镜疝修补术降低两倍以上。,谢 谢,
