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1、,第二十二章 心脏疾病病人 的护理,学习目标,识记：记忆体外循环、法洛四联症、Beck三联征、室间隔缺损、主动脉瓣关闭不全、冠状动脉粥样硬化性心脏病、胸主动脉瘤等概念 复述体外循环术后病人的护理措施。 重复各种先天性心脏病、后天性心脏病和主动脉疾病病人的护理措施,学习目标,理解：转述体外循环的建立过程 区别先天性心脏病的分类、临床表现及处理原则 转述二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、冠状动脉粥样硬化性心脏病和胸主动脉瘤的病因、病理生理、临床表现及处理原则,学习目标,运用：运用心脏疾病病人围手术期的护理重点，监测病人病情变化，准确评估病情发展趋势，并制定相应的护理计划,
2、主要内容,概述 先天性心脏病 后天性心脏病 心脏瓣膜病 冠状动脉粥样硬化性心脏病 胸主动脉瘤,概 述,心脏的解剖生理,超声心动图,是一种无创显像技术，目前已经成为婴幼儿及儿童或成人心脏病的基本检查方法 包括 M型超声心动图 二维和切面超声心动图 多普勒超声 动态三维超声心动图 可提供详细的心脏解剖结构和心脏功能的信息，以及部分血流动力学信息,心导管检查,是先天性和后天性心脏病进一步明确诊断和术前的一项重要检查方法之一右心导管检查左心导管检查,心导管检查,目的 发现心脏畸形 测量心血管系统各部位的压力 了解心脏血流动力学情况 测定心腔不同部位、大血管的血氧饱度 经心导管还可行心血管造影术、心内膜
3、活体组织检查、电生理测定等,心脏血管造影术,借助于心导管，将高浓度造影剂直接而快速地注入选定的心腔或大血管内，同时进行快速摄片或数字减影等手段连续记录，以明确心血管畸形，对复杂性先天性心脏病及血管畸形，心血管造影是主要检查手段根据病变特点可选择左心室造影、升主动脉及其分支造影、肺动脉造影、右心室造影和选择性冠状动脉造影等,体外循环,体外循环（extracorporeal circulation or cardiopulmonary bypass, CPB） 定义：指利用特殊人工装置人工心肺机 将回流的上、下腔静脉血和右心房静脉血引出体外，在人工肺内进行气体交换，即经氧合并排除二氧化碳后，经过调
4、节温度和过滤后，再由人工心泵输回体内动脉继续血液循环的生命支持技术,体外循环示意图,体外循环,人工心肺机的主要配件 血泵（人工心） 氧合器（人工肺） 氧合静脉血，排出CO2 鼓泡型：O2与静脉血混合，形成血气泡 膜型：透析膜 变温器 降低或升高血液温度 滤器：过滤血小板凝块、纤维素等,体外循环,体外循环的建立肝素抗凝：浓度23mg/kg，活化凝血时间480600s 预充液：15002000ml电解质平衡液、血浆等 灌注 低温 复温：手术结束前 转流量：体重、体表面积、体温、年龄 心肌保护,体外循环后的病理生理变化血液变化：凝血机制紊乱，术后大量渗血 代谢改变：代谢性酸中毒，呼吸性碱中毒 肾、肺
5、等器官功能减退 电解质失衡：低血钾,体外循环,体外循环术后处理原则维持血流动力学稳定，保持血容量平衡 应用呼吸机辅助呼吸，促进有效通气 及时纠正水、电解质和酸碱失衡 应用抗生素预防感染,体外循环,常见护理诊断/问题 焦虑与恐惧 与心脏疾病和体外循环手术有关 低效性呼吸型态 与手术、麻醉、人工辅助呼吸、体外循环和术后伤口疼痛有关 心排出量减少 与心脏疾病、心功能减退、血容量不足、心律失常、水电解质失衡有关 潜在并发症 急性心脏压塞 肾功能不全 感染 脑功能障碍等,体外循环,体外循环的护理心理护理 加强呼吸系统管理，维持有效通气 监测心功能，维持有效循环,体外循环,体外循环的护理 并发症的预防与护
6、理 急性心脏压塞 观察生命体征，心包、纵隔引流量和性状 监测中心静脉压，使其维持在512cmH2O 做好引流管的护理，保持引流管通畅，观察并记录引流液的量及性状； 如引流量突然增多、引流颜色加深，及时通知医生，协助处理,体外循环,体外循环的护理 并发症的预防与护理 感染 监测体温 严格无菌操作 保持手术切口干燥，定期换药 各种管道在病情平稳后及时撤除,体外循环,体外循环的护理 并发症的预防与护理 感染 合理应用抗生素 加强营养支持 若发现纵隔炎或心内膜炎表现，及时通知医生,体外循环,体外循环的护理 并发症的预防与护理 肾功能不全 术后留置无菌导尿管，每小时测尿量1次，每4小时测尿pH和比重 观
7、察病人尿量和监测肾功能和离子水平 尿量减少时应及时找出原因；停用肾毒性药物；怀疑肾衰竭者应限制水和电解质的摄入；若确诊为急性肾衰竭，应考虑做透析治疗,体外循环,体外循环的护理 并发症的预防与护理 脑功能障碍 严密观察意识、瞳孔、肢体活动情况 有无头痛、呕吐、躁动、嗜睡等异常表现及神经系统的阳性体征,体外循环,先天性心脏病,概 述,先天性心脏病常见类型先天性心脏病病因先天性心脏病分类先天性心脏病辅助检查,常见类型,动脉导管未闭（patent ductus arteriosus, PDA） 房间隔缺损（atrial septal defect，ASD） 室间隔缺损（ventricular sept
8、al defect，VSD） 法洛四联症（tetralogy of fallot，TOF）,病 因,胎儿发育的宫内环境因素 宫内感染，病毒感染：如风疹、流行性感冒、流行性腮腺炎和柯萨奇病毒感染等 孕母缺乏叶酸，接触放射线，服用药物（抗癌药、抗癫痫药等）代谢性疾病（糖尿病、高钙血症、苯丙酮尿症等） 宫内缺氧等 遗传基因,分 类,左向右分流 左心动脉血-左右心缺损-右心静脉血-无发绀-右心、肺动脉负荷增加 动脉导管未闭、房缺、室缺 右向左分流 左右心缺损、右心出口阻塞。静脉血分流入动脉-发绀 法洛四联症,辅助检查,心电图检查 X线检查 超声心动图 心导管检查 心血管造影检查,一、动脉导管未闭,定
9、义,主动脉和肺动脉之间的先天性异常通道，位于降主动脉峡部与肺动脉根部之间,动脉导管未闭类型,病理生理,胎儿血循环的通道，出生后自行闭合动脉导管未闭主动脉血液分流向肺动脉，左心负荷加重，肺动脉高压，充血性心力衰竭肺动脉高压超过主动脉压力，右向左分流，Eisenmenger综合症,临床表现,症状 导管细、分流量小者，可无自觉症状。 导管粗、分流量大肺充血感冒、呼吸道感染、发育不良 体征 胸骨左缘第二肋间听到响亮粗糙连续性机器样杂音，向左锁骨下窝或颈部传导，局部触及震颤 周围血管体征：脉压增宽，颈部血管搏动增强，四肢动脉可触到水冲脉，听到枪击音,处理原则,手术治疗 适宜年龄：学龄前 方式：动脉导管结
10、扎术、导管切断术、介入性动脉导管闭合术 禁忌：合并其他心血管畸形、严重的肺动脉高压,护理要点,呼吸道管理：预防肺炎、肺不张并发症的观察与护理 高血压 术后体循环血量增加 血压升高，用降压药物 喉返神经损伤 声音嘶哑，12月后恢复,二、房间隔缺损,定 义,左右心房之间的间隔发育不全，遗留缺损，造成血流可以相通的先天性畸形。分为原发孔和继发孔缺损,病因与分类,病因 与胎儿发育的宫内环境因素、母体情况和遗传基因有关 分类 原发孔缺损 继发孔缺损,病理生理,左心房,右心房增大,左心室血流减少,体循环血流不足,右心室增大,肺血流量增加，肺充血,梗阻性肺动脉高压,发绀、艾森曼格综合征、右心衰竭、死亡,右向
11、左分流,左向右分流,劳力性气促、乏力、心悸等症状,临床表现,症状 继发孔房间隔缺损分流量较小的病人，儿童期可无明显症状，一般到了青年期，才出现劳力性气促、乏力、心悸等症状，易出现呼吸道感染和右心衰竭 体征 视诊：心脏明显增大，心前区隆起。可出现发绀、杵状指（趾） 触诊：心前区有抬举冲动感 听诊：肺动脉瓣区可闻及级吹风样收缩期杂音，伴第二心音亢进和固定分裂,处理原则,以手术治疗为主 手术适应证和禁忌证 原发孔房间隔缺损、继发孔房间隔缺损合并肺动脉高压者应尽早手术。艾森曼格综合征是手术禁忌证。 手术方法 手术切开直接缝合或修补缺损 介入性心导管术：应用双面蘑菇伞关闭缺损,护理要点,注意休息 嘱病人
12、尽量减少活动量，密切观察有无心力衰竭、感冒或肺部感染等症状，出现异常及时通知医师，尽早处理 充分给氧 予以间断或持续吸氧，提高肺内氧分压，利于肺血管扩张，增加肺的弥散功能，纠正缺氧 术后有效镇痛,护理要点,并发症的预防和护理 急性左心衰竭 严格控制输液量及输液速度 术前可疑左房高压（2025mmHg）或左心功能不全者，需24小时监测左房压，注意是否出现肺静脉高压 加强观察，出现呼吸困难、发绀、咯泡沫痰时，警惕急性肺水肿，立即通知医师协助处理,护理要点,并发症的预防和护理 急性左心衰竭 遵医嘱及时应用吗啡、强心剂、利尿剂、血管扩张剂，并及时清理气道内分泌物 应用呼吸机辅助呼吸者，采用呼气末正压呼
13、吸,护理要点,并发症的预防和护理 心律失常：少数上腔型ASD右房切口太靠近窦房结或上腔静脉阻断带太靠近根部而损伤窦房结，都将导致窦性或交界性心动过缓 严密监测动态心电图 维持静脉输液通道，以便发现异常时能及时使用抗心律失常药物 安置心脏起搏器者按护理常规维护,三、室间隔缺损,分 类,指室间隔在胎儿期发育不全，左右两室间出现的异常交通膜部缺损 漏斗部缺损 肌部缺损,病理生理,左心室,左心室血流减少,体循环血流不足,右心室增大,肺血流量增加，肺充血,梗阻性肺动脉高压,发绀、艾森曼格综合征、右心衰竭、死亡,右向左分流,左向右分流,劳力性气促、心悸等症状,动力性性肺动脉高压,右心房增大,临床表现,症状
14、 缺损大、分流量大者在出生后即出现症状：婴儿期可表现为反复发生呼吸道感染、充血性心力衰竭、喂养困难和发育迟缓； 能度过婴幼儿期的较大室间隔缺损则表现为活动耐力较同龄人差，有劳累后气促、心悸； 发展为进行性梗阻性肺动脉高压者，逐渐出现发绀和右心衰竭。,临床表现,体征 胸骨左缘24肋间闻及级以上粗糙响亮的全收缩期杂音，向四周广泛传导分流量大者，心前区轻度隆起，收缩期杂音最响的部位可触及收缩期震颤，心尖部可闻及柔和的功能性舒张中期杂音,处理原则,非手术治疗 缺损小、无血流动力学改变者 手术治疗适应证和禁忌证：缺损大和分流量大或伴肺动 脉高压的婴幼儿，应尽早手术；缺损较小，已有房室扩大者需在学龄前手术
15、；合并心力衰竭或细菌性心内膜炎者需控制症状后方能手术。艾森曼格综合征者禁忌手术。 手术方法 低温体外循环下行心内直视修补术 导管伞堵法,护理评估,术前评估 健康史 身体状况 全身表现 局部表现 辅助检查 心理-社会状况 认知程度 心理状态 社会支持,护理评估,术中情况评估 了解手术方式、手术名称和麻醉方式 术中出血、补液、输血、用药情况 术中转流、循环阻断时间和术中回血情况 术中各系统器官功能状况 术中有无意外及特殊处理等情况,护理评估,术后评估 生命体征监测 包括血压、呼吸、脉搏、心率、体温 循环和呼吸功能 伤口及引流情况 意识情况 外周血管循环状况 潜在并发症的评估 血气分析和其他实验室检
16、查结果评估 心理状态与认知程度,常见护理诊断/问题,生长发育迟缓 与先天性心脏病引起缺氧、疲乏、心功能减退、营养摄入不足有关 焦虑与恐惧 与陌生环境、心脏疾病、手术和使用呼吸机等仪器有关 心输出量减少 与心脏疾病、心功能减退、血容量不足、心律失常、水电解质失衡等有关 气体交换障碍 与缺氧、手术、麻醉、应用呼吸机、体外循环、术后伤口疼痛等有关 潜在并发症 感染、心律失常、急性左心衰竭、急性心脏压塞、肾功能不全、脑功能障碍等,护理措施,术前护理 心理护理 病情观察 维持循环和呼吸功能稳定 饮食与营养支持 积极控制感染 常规准备：备皮、备血、药敏试验；术前测量身高、体重、计算体表面积,护理措施,术后护理 心理护理 严密观察病情，维持循环系统稳定 促进有效通气 体位护理 营养和体液护理 切口护理,护理措施,术后护理 心包、纵隔引流管的护理 妥善固定 保持引流管通畅 观察记录 定期更换 拔管护理：若引流液量50ml/d，引流液呈淡红色或淡黄色，病人无呼吸困难，X线检查证实肺已完全复张，即可拔管,
