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1、高血压的发病机制,内容提要,高血压病因和发病机制,1,2,3,正常血压的形成和调节机制,高血压的靶器官损害,血压的形成和影响因素,1血压的形成条件 动脉血压（俗称血压）是指动脉内的血液对单位面积血管壁的侧压力。 （l）心血管系统的血液充盈情况 （2）心脏射血情况 （3）外周血管阻力,收缩压 心脏收缩 时，动脉血压所 达到的最高数值,舒张压心脏舒张时， 动脉血压下降到的 最低数值,血压的调节机制,神经调节 体液调节 心血管的自身调节,血压的生理调节,降压药物,交感神经系统,血管壁,大血管,血容量 静脉系统、毛细血管等,心脏 心肌收缩力，心率,心输出量,血管阻力,外周血管,受体阻滞剂,血压相关作用
2、因子,利尿剂,受体阻滞剂,RAAS 阻滞剂,钙离子拮抗剂,血压,RAAS系统,神经调节,交感兴奋： 心率加快、心缩力加强 血管收缩(肾、小肠、皮肤) 骨骼肌的小动脉扩张 肾素释放增加 肾上腺素分泌增加 小气管扩张,自主神经：包括交感神经和副交感神经两部分；均支配内脏活动；功能相拮抗；不受意识支配,压力感受器机制 化学感受器系统,体液调节,升高血压的激素：血管紧张素II 醛固酮 抗利尿激素(ADH) 去甲肾上腺素(NE) 肾上腺素(E),降低血压的激素：缓激肽 前列腺素 心房利钠激素,心血管的自身调节,代谢性自身调节机制：组织细胞代谢产物或局部体液因素（CO2、H+、腺苷、K+、ADP等）毛细血
3、管前括约肌舒张血流（微循环水平）,肌源性自身调节：血管内压力平滑肌紧张度血流量较稳定（肾血管较明显）,内容提要,高血压病因和发病机制,1,2,3,正常血压的形成和调节机制,高血压的靶器官损害,1.遗传学说 2.钠与高血压 3.肾原学说(肾素一血管紧张素一醛固酮学说)5.中枢神经系统和植物神经与高血压 6.其他因素,2.钠与高血压,高盐摄人和肾排钠能力减退钠在体内积聚血管平滑肌细胞对去甲肾上腺素、血管紧张素等的反应性增强外周血管阻力钠潴留细胞外液量增加血容量 血压临床常用的利尿剂主要是减少体内钠而产生降压效应。,Page 13,肾素释放的调节,肾素：由肾小球入球小动脉壁的近球细胞合成和分泌的一种
4、酸性蛋白酶。增加肾小管对NaCl和水的重吸收。肾内机制：肾血压降低；流经致密斑的小管液Cl-、Na+浓度降低 神经机制：肾交感神经兴奋 体液机制： 促进释放：前列腺素、肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高血糖素等 抑制释放：血管紧张素II、血管加压素等,Page 14,血管紧张素的生理作用,血管紧张素I（Angiotensin I）：对多数组织、细胞来说，不具有活性 血管紧张素II （Angiotensin II） ：最重要 收缩血管：微动脉收缩血压升高；静脉收缩回心血量增多 促进肾上腺皮质球状带合成和释放醛固酮 直接促进肾小管对 Na+、水的重吸收 促进交感神经末梢释放去甲肾上腺素(通过接头前调制)
5、 作用于脑的某些部位，使交感缩血管中枢紧张性活动加强 增强渴觉，导致饮水行为,醛固酮,醛固酮：是一种类固醇类激素（盐皮质激素家族），作用：是人体内调节血容量的激素，主要作用于肾脏，通过调节肾脏对钠离子的重吸收，维持水盐平衡。调节机制：醛固酮是调节细胞外液容量和电解质的激素，醛固酮的分泌，是通过肾素一血管紧张素系统实现的。,3.肾原学说(肾素一血管紧张素一醛固酮学说),血压,肾脏,血管收缩,血管紧张素I,肾素底物,血管紧张素 II,肾素,水钠潴留,醛固酮,肾上腺皮质,Page 17,肾素-血管紧张素-醛固酮系统 renin-angiotensin-aldosterone system,血管紧张素
6、II 激活前突触和后突触RAS及SNS,Brooks DP, Ruffolo RR. J Hypertens 1999;17(Suppl 2):S27-S32,RAAS对交感神经的双重激活作用,简单说来，RAAS 可以通过以下几个途径影响水盐代谢从而达到对血压的调控，以及对心血管系统的不良影响 促进交感神经活性增加 作用于血管平滑肌，促使收缩血管，从而增加血管阻力导致高血压 作用于肾脏，增加醛固酮分泌，促进水钠储留，从而增加血容量导致高血压 参与血管生成和炎症过程 ATII 和醛固酮刺激组织生长，从而促进血管重建和心室重构 增强去甲肾上腺素释放到突触，引起血管收缩。,Page 19,4.中枢神
7、经系统和植物神经与高血压,大脑皮层兴奋与抑制过程失调皮层下血管运动中枢失衡肾上腺素能活性增加节后交感神经释放去甲肾上腺素增多外周血管阻力增高血压上升（5一羟色胺、多巴胺等也可能参与这一过程） 精神紧张，焦虑，压抑等应激状态下交感神经活性亢进小动脉和静脉收缩心输出量增加血压升高,5.其他因素,内皮细胞功能受损：内皮细胞不仅是一种屏障结构，而且具有调节血管舒缩功能、血流稳定性和血管重建的重要作用。除上述因素外，还有肥胖、饮酒过多、低钾摄入等。人的个性也与高血压病的发 生有密切关系，具有不稳定型个性的人长期紧张、压抑、忧虑、人际关系紧张，也易患高血压病。,高血压病因,大脑皮质的兴奋与抑制失调皮质下血
8、管收缩中枢的收缩占优势分泌去甲肾上腺素作用于细小动脉平滑肌的受体引起全身细.小动脉的收缩血压升高细.小动脉硬化恒定的高血压,多基因遗传病,具有明显的家族聚集性,并常常有多种代谢异常性存在。（胰岛素）,高钠增加血容量,增加动脉壁的平滑肌对去甲肾上腺素、血管紧张素等收缩血管物质的敏感性, 升高血压,烟草的烟碱与微量元素镉都会引发血压上升，同时也会导致冠心病。,长期饮酒机体儿茶酚胺和皮质激素，肾素血管紧张素与血管加压素、醛固酮作用增强影响钾钠和相关离子的正常运转细胞中钙离子指数上升血管收缩力提升，外周阻力加强血压,心脏长时间超负荷左心室肥厚收缩压提升,内容提要,高血压病因和发病机制,1,2,3,正常
9、血压的形成和调节机制,高血压的靶器官损害,临床表现,早期表现 1.早期多无症状 2. 精神神经功能失调的症状：头晕、头痛、眼花、耳鸣、失眠、乏力、注意力不集中等症状 少数患者发生心、脑、肾等并发症后才被发现,高血压主要靶器官损害及并发症,心脏（左室肥厚、冠心病、充血性心力衰竭） 脑（TIA/缺血性卒中/出血性卒中） 肾脏（蛋白尿/终末期肾病） 血管（动脉粥样硬化、主动脉夹层） 视网膜（出血、渗出、视神经乳头水肿 ）,仅供内部学习使用,Page 26,高血压,高血压靶器官损伤的原理,心血管事件链,危险因素 高血压 糖尿病,RAAS激活贯穿于整个心血管事件链,LVH = left ventricu
10、lar hypertrophy,RAAS 激活 Ang II,危险因素 高血压 糖尿病,动脉粥样硬化和左室肥厚,心肌梗塞,心室重构,心室扩张,心力衰竭,终末期心脏病,死亡,Adapted from Dzau V. J Hypertens Suppl 2005;23:S917,左心室肥厚 Left ventericular hypotrophy, LVH,在高血压中，左心室肥厚(LVH)首先是一个有效的代偿过程，它代表着心室对增加的室壁应力的适应性。其病理改变包括心肌细胞肥大、心肌间质细胞增生、细胞外基质堆积。临床原因 高血压 主动脉瓣狭窄 肥厚性心肌病,脑损害,脑卒中(stroke),又称脑血
11、管意外或中风 一组突然起病,由脑部血液循环障碍导致的局灶性神经功能缺失为共同特征的急性脑血管疾病。可以分为缺血性（60%-70% ）和出血性（30%-40%）。,缺血性脑卒中 短暂脑缺血发作、脑血栓形成、脑栓塞、腔隙梗死出血性脑卒中 脑出血、蛛网膜下腔出血,脑卒中危险因素,血脂紊乱,吸烟,肥胖,不活动,颈动脉硬化,心房纤颤,Alberts. Curr Med Res Opin 2003;19:438441,高血压是最重要的可干预性卒中危险因素,高血压,发病率,3-5倍,2倍,1.5倍,2.7倍,2倍,2倍,5-17倍,发病率,发生卒中相对风险,脑,缺血性卒中,出血性卒中,血栓形成,栓塞,腔隙性
12、脑梗,病因不明,脑出血,蛛网膜下腔出血,TIA 高血压脑病,肾脏,肾动脉粥样硬化 肾小球纤维化 蛋白尿 肾功能衰竭,高血压肾脏，表面呈现特征性的颗粒状,正常肾脏,肾小球压力增加,Ang II,蛋白尿,出球小动脉收缩,内皮损伤,入球小动脉收缩,高灌注,蛋白尿和肾小球损伤,= AT2 受体,进一步损伤 内皮和肾间质,肾脏疾病事件链,危险因素 高血压 糖尿病,Ang II,肾小球内压,压力依赖性途径,细胞因子 细胞外基质,直接损伤肾脏,非压力 依赖性途径,减少肾小管的钠水重吸收 降低血容量,扩张肾小球出球小动脉,ARB,减少蛋白尿,抑制细胞增殖肥大 延缓肾纤维化,主动脉夹层、破裂,血管,外周动脉粥样
13、硬化闭塞症,Ang II 在动脉粥样硬化进展中起到关键作用,组织重塑,炎症,氧化性应激,内皮功能异常,NO,血管收缩,PA I 1,-,活化,血小板凝集,NAD(P)H 氧化酶活性,活性氧,LDL过氧化作用 ,LOX,-,1,血管通透性,白细胞浸润,信号通路 (NF,k,B),炎性介质,血管平滑肌细胞增殖,基质沉积,间质金属蛋白酶 活化,Adapted from Schmieder R et al.,Lancet,. 2007;369:1208,-,19.,Ang II,39 | PUMC endocrine department| LI Yao | April 18,2008 |Speake
14、r | Business Use Only 仅供内部参考,血管紧张素II对细胞及胰岛素敏感性的作用,血管紧张素II,Current Opinion in Endocrinology, Diabetes &Obesity 2008, 15:147152,氧化应激,内皮功能紊乱,内皮素 儿茶酚胺, NO 局部介质,生长因子 细胞因子 基质,蛋白质水解 炎症,VCAM/ICAM 细胞因子,PAI-1, 血小板聚集, 组织因子,血管收缩,血栓形成,炎症反应,斑块破裂,血管损伤与重塑,临床事件,Dzau VJ. Hypertension. 2001;37:1047-1052., 组织ACE, Ang II,血管紧张素II导致内皮功能紊乱的机制,视网膜,出血、渗出、视神经乳头水肿,HTN危害,心脏,脑,肾脏,总结：高血压对心脑肾的危害,动脉粥样硬化左室肥厚,内皮功能障碍,谢谢,
