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1、心脏瓣膜病,解放军总医院心血管外科 任崇雷,2018/10/21,-1-,心 脏 瓣 膜,瓣膜向心室或动脉方向开放,单向阀门,瓣膜的口径保持一定血量,2018/10/21,-2-,心脏血流动力学,2018/10/21,-3-,发动机是关键！,2018/10/21,-4-,何谓心脏瓣膜病,?,Valvular Heart Disease,2018/10/21,-5-,心脏瓣膜病(Valvular Heart Disease),概念：瓣膜结构(瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌)的功能或结构异常导致瓣口狭窄及(或)关闭不全,2018/10/21,-6-,心脏为何会有瓣膜病?,风湿性心脏病 先天性畸形 缺血性
2、坏死：冠心病、心肌梗死 退行性病变 感染性心内膜炎：细菌、真菌等,2018/10/21,-7-,风湿性心脏病二尖瓣狭窄,2018/10/21,-8-,主动脉瓣狭窄：风湿性 or 先天性,2018/10/21,-9-,感染性心内膜炎：瓣膜赘生物、穿孔,2018/10/21,-10-,二尖瓣脱垂、关闭不全：退行性 or 缺血性,2018/10/21,-11-,先天性二尖瓣裂、关闭不全,2018/10/21,-12-,常见心脏瓣膜病,二尖瓣狭窄：风湿、先天 二尖瓣关闭不全：风湿、感染、缺血、退行性 主动脉瓣狭窄：风湿、先天性、钙化 主动脉瓣关闭不全：风湿、感染、退行性 三尖瓣关闭不全：相对性、风湿性
3、 肺动脉瓣狭窄：先天性,2018/10/21,-13-,二尖瓣狭窄 (Mitral valve stenosis ),2018/10/21,-14-,二尖瓣狭窄 (MS, mitral valve stenosis ),狭窄程度 正常 轻 中 重 瓣口面积(cm2) 46 21.5 11.5 1.0,2018/10/21,-15-,二尖瓣狭窄病理（Pathology of MS）,漏斗型：瓣膜极度增厚，腱索、乳头肌粘连缩短，瓣膜活动显著受限，瓣口呈“鱼口”状，常伴二闭,2018/10/21,-16-,二尖瓣狭窄病理生理（ Pathophysiology of MS）,左房压力,三 部 曲,肺循
4、环压力,右心室压力,2018/10/21,-17-,右心室增大 与右心衰竭,肺动脉 高压,左房 增大,左房压 力增高,MS,MS主要累及左心房、右心室,二尖瓣狭窄病理生理（ Pathophysiology of MS）,2018/10/21,-18-,二尖瓣狭窄症状（Symptoms of MS）,1、呼吸困难：劳力性呼吸困难静息时呼吸困难 阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿,瓣口面积 1.5cm2始症状明显,2018/10/21,-19-,2、咯血：1）鲜血(支气管静脉破裂)2）血性痰(微血管破裂)3）粉红色泡沫痰(急性肺水肿)4）暗红色血(肺梗死伴咯血) 3、咳嗽：支气管粘膜淤血和左房增大
5、4、声嘶：（少见）扩大左房压迫左喉返神经,二尖瓣狭窄症状（Symptoms of MS）,2018/10/21,-20-,无症状,左房衰竭症状,右心衰竭症状,三 部 曲,食欲不振,腹胀,恶心、呕吐,二尖瓣狭窄症状（Symptoms of MS）,2018/10/21,-21-,心脏外体征,二尖瓣狭窄体征（ Physical Sign of MS）,2018/10/21,-22-,心脏体征(典型和诊断价值),心尖部舒张期隆隆样杂音,二尖瓣狭窄体征（ Physical Sign of MS）,2018/10/21,-23-,右心衰竭体征,颈静脉征,肝脏肿大,下肢水肿,二尖瓣狭窄体征（ Physic
6、al Sign of MS）,2018/10/21,-24-,MS-辅助检查,心电图电轴右偏、右心室肥厚 重度二尖瓣狭窄可有“二尖瓣波” 可表现为心房纤颤,心电图示心房纤颤，P波消失，心律绝对不规整,右室肥厚，电轴右偏,二尖瓣波,2018/10/21,-25-,X线检查左心房增大、右心室扩大、肺淤血,MS-辅助检查,正常心影,MS心影,2018/10/21,-26-,后前位（左图）示两肺郁血。两肺门大而模糊。心脏如梨状。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大小如常。左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食管与心后缘间有一透亮三角区。表明无左心室增大。,二尖瓣狭窄的X线表现,2
7、018/10/21,-27-,MS辅助检查,超声心动图,M型：二尖瓣前叶活动双峰消失，舒张早期形成E峰，形成城墙样改变，二尖瓣前后叶同向运动,2018/10/21,-28-,MS的诊断及鉴别诊断,诊断鉴别诊断 相对性二尖瓣狭窄（重度贫血、 左血右分流先心、甲亢等） Austin-Flint杂音严重主闭 左房粘液瘤杂音多随体位变动,2018/10/21,-29-,MS-并发症,心房颤动：常见、相对早期发生 急性肺水肿：重度MS的严重并发症 充血性心力衰竭：发生率20% 栓塞：常见并发症 感染性心内膜炎：较少见 肺部感染：常见,2018/10/21,-30-,二尖瓣关闭不全 (Mitral inc
8、ompetence),2018/10/21,-31-,二尖瓣关闭不全病理（Pathology of MI）,分类急性、慢性 瓣叶：风湿、粘液样变、心内膜炎等 瓣环：退行性变、瓣环钙化等 腱索：纤维化、增厚、僵硬、钙化 乳头肌：缺血、坏死,2018/10/21,-32-,MI病理生理（ Pathophysiology of MI）,2018/10/21,-33-,急性:血流返流至LA，充盈LV前负荷 LV、LA压肺淤血、肺水肿 慢性:持续前负荷 Frank-Starling机制代偿失代偿左心衰LA压和LV舒张末压肺淤血、肺动脉高压右心衰,MI病理生理（ Pathophysiology of MI
9、）,2018/10/21,-34-,MI-症状,急性：轻度-劳力性呼吸困难 严重-急性左心衰、肺水肿、休克 慢性：轻度无症状 心排量减少，出现乏力 严重 代偿期长，肺淤血症状晚,2018/10/21,-35-,MI-体征,心脏杂音: 心尖部全收缩期吹风样杂音，心尖区最响，向左腋下传导 典型二尖瓣脱垂：喀喇音+收缩晚期杂音 腱索断裂：收缩期杂音如海鸥鸣或乐音性 前叶关闭不全：左腋下及左肩胛区传导 后叶关闭不全：胸骨左缘和心底部传导心尖搏动：增强，心界向左下扩大心音： 可有S1或正常S2分裂。严重返流时心尖区有S3，二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音,2018/10/21,-36-,MI-辅助检查,心
10、影多正常 明显肺水肿,急性MR胸片,胸正位示两肺充血，肺门大而模糊。心脏以左心室扩大为主，心尖下沉侧位示食道左心房段有明显压迹及后移。,慢性MR胸片,2018/10/21,-37-,心电图：急性者可正常或窦速，慢性者可有左心室肥厚和非特异性ST-T改变房颤常见 超声心动图：收缩期反流束 轻局限于二尖瓣环附近 中达到左房腔中部 重达心房顶部，贯穿整个心房,MI-辅助检查,2018/10/21,-38-,MI-诊断及鉴别诊断,诊断 急性病史+症状+杂音，X线UCG 慢性典型杂音X线UCG鉴别诊断 生理性杂音I-II级相对二尖瓣关闭不全左室扩大室间隔缺损全收缩期杂音主动脉瓣狭窄三尖瓣关闭不全右室扩大
11、,2018/10/21,-39-,MI-并发症,心房颤动:见于3/4的慢性重症MI 感染性心内膜炎:较MS常见 体循环栓塞:较MS少见 左心衰竭,2018/10/21,-40-,主动脉瓣狭窄 (AS, Aortic Stenosis),2018/10/21,-41-,主动脉瓣狭窄病理,正常人主动脉瓣口面积 3.0cm2 1.0cm2，跨瓣压H出现症状, 1.0cm2：轻度 1cm20.75cm2：中度 0.75cm2：重度,瓣口,先天性二叶瓣畸形,主动脉瓣钙化,2018/10/21,-42-,主动脉瓣狭窄病理生理,心脏性猝死,2018/10/21,-43-,主动脉瓣狭窄临床症状,症状 “三联征
12、” 呼吸困难(90%)：晚期肺淤血常见 心绞痛(60%)：运动诱发 晕厥(30%)：脑缺血引起,杂音: 全收缩期粗糙的喷射样杂音，向颈部传导,2018/10/21,-44-,AS-辅助检查,心影正常或呈主动脉型,左室增大 多数患者升主动脉中段局限性扩张 主动脉瓣区可见钙化 升主动脉及左室搏动有不同程度增强,线检查,2018/10/21,-45-,ECG：左室肥厚伴ST-T改变,超声心动图,AS-辅助检查,2018/10/21,-46-,AS-诊断及鉴别诊断,诊断 典型杂音UCG鉴别诊断 先天性主动脉瓣上狭窄-杂音在胸骨右缘2肋间 先天性主动脉瓣下狭窄-常闻S4 肥厚梗阻型心肌病-杂音胸骨左下缘
13、与心尖最响,2018/10/21,-47-,AS-并发症,心脏性猝死 心力衰竭 心律失常: 房颤、传导阻滞、室性心律失常 其他: 体循环栓塞、感染性心内膜炎,预后：可多年无症状 出现症状后的平均寿命仅3年左右， 死亡原因为左心衰竭（70%）、猝死（15%）,2018/10/21,-48-,主动脉瓣关闭不全 (Aortic incompetence),2018/10/21,-49-,主动脉瓣关闭不全病理,由于主动脉瓣和（或）主动脉根部疾病所致。 慢性： 风心病：常合并二尖瓣损害 感染性心内膜炎：为单纯性的常见病因 先天性畸形 主动脉根部扩张：梅毒性主动脉炎、Marfan、强直性脊柱炎 急性：感染
14、性心内膜炎、创伤、主动脉夹层、人工瓣膜破裂,2018/10/21,-50-,主动脉瓣,主动脉瓣关闭不全病理生理,2018/10/21,-51-,AI-临床表现 Clinical manifestation,症状:可多年无症状早期：心悸、心前区不适、头部强烈搏动感晚期始出现左心衰竭心绞痛较主动脉瓣狭窄时少见常有体位性头昏，晕厥罕见,体征: 心脏杂音：高调叹气样递减型舒张早期杂音 周围血管征：枪击音、水冲脉、毛细血管搏动征 脉压差大：收缩压高、舒张压低,2018/10/21,-52-,AI-辅助检查,AI X线表现-“主动脉瓣型” 主动脉结较为突出，左心室段突出，心腰凹陷，整个心脏状似靴形。,20
15、18/10/21,-53-,心电图 非特异性ST-S改变 超声心动图,AI-辅助检查,2018/10/21,-54-,AI-诊断及鉴别诊断,诊断：典型舒张期杂音+周围血管征 确诊：超声心动图 鉴别诊断：主动脉窦瘤破裂,2018/10/21,-55-,AI-并发症 Complication,感染性心内膜炎: 较常见 室性心律失常: 常见 心脏性猝死: 少见 心力衰竭: 急性者出现早，慢性者于晚期始出现,2018/10/21,-56-,其它瓣膜病,心脏听诊有相应的杂音，超声心动图可确诊 三尖瓣狭窄少见，多与其它瓣膜损害并存 三尖瓣关闭不全极其多见，多为相对性（非三尖瓣本身病变所致），需稍加注意 肺
16、动脉瓣狭窄多为先天性 肺动脉关闭不全亦多为相对性,2018/10/21,-57-,联合瓣膜病,多瓣膜病：同时累及个瓣膜的疾病，也称联合瓣膜病,一种病因损害多个瓣膜 一个瓣膜损害容量或压力负荷过重，继发近端瓣膜功能损害 多种病因损害不同瓣膜,2018/10/21,-58-,联合瓣膜病病理生理,病理生理： 严重损害掩盖轻度损害 近端瓣膜损害较显著 总血流动力学异常明显,常见病种： MS+AS MS+AI AS+MI AI+MI 三瓣膜病变MS+AS+TI,2018/10/21,-59-,心脏瓣膜病的 治疗 Therapy,内科治疗过渡措施 强心利尿改善心功能，纠正心衰 预防及控制各种感染（心内膜炎、风湿热、梅毒） 处理合并症（高血压、心律失常、肺炎、栓塞、糖尿病） 介入治疗：球囊扩张，经皮瓣膜成形或植入 外科治疗: 瓣膜成形或置换,
