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1、大连医科大学附属一院 冀红,第五节 小儿腹泻,(infantile diarrhea),教学目标与要求,重点与难点,关键词,教学内容,一、概述 二、病因 三、发病机制 四、临床表现 五、辅助检查 六、诊断及鉴别诊断 七、治疗,【概述】,小儿腹泻或称腹泻病diarrhea是由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的临床综合征，重者可引起水和电解质紊乱。 是婴幼儿最常见疾病之一， 6个月2岁多见，1岁以内约占1/2。,（一）定义,健康小儿粪便Healthy children feces： 人乳喂养：黄色或金黄色多为膏状，或较稀薄、绿色、不臭，每日2-4次。 人工喂养：淡黄色，较干稠
2、，臭味，凝块，每日1-2次。,按病因分：感染性、非感染性 按病程分：急性：2周 迁延性：2周2个月 慢性：2个月 按病情分：轻型：仅有大便改变，无脱水及电解质改变或全身症状 重型：腹泻伴有脱水和电解质改变和/或全身感染中毒症状,【概述】,（二）分类classification,【概述】,1.婴幼儿消化系统发育尚未成熟胃酸和消化酶少，活力低，不能适应食物质量的变化 2.生长发育快，所需营养多，胃肠负担重,（三）易感因素,【概述】,3.机体防御功能差 婴儿胃内酸度低，排空快，杀菌能力弱 血清免疫球蛋白和分泌型IgA较低 4. 正常肠道菌群未建立或肠道菌群失调 5.人工喂养,（三）易感因素,【eti
3、ology】,（一）感染性腹泻 Infectious diarrhea 1.肠道内感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫 2.肠道外感染：症状性腹泻 3.肠道菌群失调：抗生素相关性腹泻 （二）非感染性腹泻 Non-infectious diarrhea 1.饮食因素：喂养不当、过敏、双糖酶缺陷 2.气候因素,【 etiology 】,（一）感染性腹泻,1.肠道内感染,病毒,细菌,真菌,寄生虫,小儿腹泻肠道内感染 小儿秋冬季腹泻以病毒感染多见，其中以轮状病毒为主要病原 小儿夏季腹泻以细菌感染多见，其中以致腹泻性大肠杆菌最多见,【 etiology 】,2.肠道外感染上感、肺炎、中耳炎、肾盂肾炎、皮肤感染
4、或急性传染病时可伴有腹泻症状。,3.肠道菌群失调长期、大量使用广谱抗生素引起肠道菌群失调，导致药物较难控制的肠炎，称为抗生素相关性腹泻（AAD）。,【 etiology 】,1.饮食因素 diet factor过敏性腹泻：大豆或牛奶过敏 食物质和量变化（过早喂淀粉和脂肪食物） 双糖酶缺陷：尤其乳糖酶2.气候因素 weather factor 腹部受凉致肠蠕动增加 天气过热消化液分泌减少，口渴又吃奶过多,（二）非感染因素 non-infection factors,腹泻常有多种机制共同作用 “渗透性”腹泻：肠腔内大量不能吸收的具有渗透活性的物质； “分泌性”腹泻：肠腔内电解质分泌过多； “渗出性
5、”腹泻：炎症所致的液体大量渗出； “肠道功能异常”性腹泻：肠道运动功能异常；多种机制共同作用,【 pathogenesis 】,【 pathogenesis 】 virus enteritis,病毒性肠炎,【 pathogenesis 】 toxic enteritis,肠毒素性肠炎,【 pathogenesis 】 invasive enteritis,侵袭性肠炎,饮食不当引起腹泻,【 pathogenesis 】 imroperfeeding enteritis,【clinical manifestation】,轻型腹泻 mild diarrhea：因饮食因素和肠道外感染所致 消化道症状：
6、大便次数增多，稀便或水样， 黄色或黄绿色，便检有大量脂肪球。 全身中毒症状：无 脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：无 精神好，数日痊愈,（一）急性腹泻的共同临床表现,【clinical manifestation】,重型腹泻severe diarrhea：消化道症状+全身中毒症状+脱水及电解质紊乱 全身中毒症状：发热，烦躁或萎靡、嗜睡，甚至昏迷，休克。 消化道症状：腹泻加重，大便量多，有粘 液，甚至粘液脓血便。 水、电解质和酸碱平衡紊乱症状,（一）急性腹泻的共同临床表现,【clinical manifestation】,脱水程度：吐泻致体液丢失和摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少，引起不同程
7、度脱水：轻、中、重度。 脱水性质：水、电解质丢失比例不同，造成体液渗透压变化，引起低渗性、等渗性、高渗性脱水，以等渗和低渗性多见。 脱水表现：皮肤黏膜干燥、弹性下降，眼窝、囟门凹陷，泪少尿少，甚至血容量不足引起周围循环障碍。,【clinical manifestation】,皮肤弹性差，捏起后回缩时间延长。,脱水程度dehydration degree,轻度脱水-失水量为体重的3%-5%(30-50ml/kg) 中度脱水-失水量为体重的5-10%(50-100ml/kg) 重度脱水-失水量为体重的10-12%(100-120ml/kg),脱水程度 轻度mild 中度moderate 重度sev
8、ere 失水量/体重 3050ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg 症状（尿量） 稍少 少 极少或无尿 精神 稍差 差 极差 体 皮肤 稍干 干 极干弹性 可 差 发灰, 花纹, 极差 前囟 稍凹 凹 深凹 眼窝 稍凹 凹 深凹 征 眼泪 有 少 无 口唇 稍干 干 极干四肢 尚暖 稍凉 厥冷 循环异常 无 可有 BP下降,P细速神经异常 略有烦躁不安 萎靡或烦躁不安 嗜睡昏迷,(等渗性)脱水程度的临床判断,脱水性质dyhadration type,等渗性脱水isotonic dyhadration:血清钠130150mmol/L 低渗性脱水hypotonic dyhadr
9、ation:血清钠150mmol/L,组 织 间 隙,血 浆,细 胞 内 液,正常水平,hypotonic dyhadration电解质损失水,组 织 间 隙,血 浆,细 胞 内 液,正常水平,hypertonic dyhadration电解质损失水,组 织 间 隙,血 浆,细 胞 内 液,正常水平,isotonic dyhadration电解质损失与水成比例,脱水征相对重,脱水征相对轻,低渗性脱水 等渗性脱水 高渗性脱水腹泻及呕吐时间 长 较长 短 皮肤：颜色 苍白 苍白 潮红温度 冷 冷 弹性 低下 良好 良好粘膜 湿 湿 干口渴 不明显 不明显 显著眼眶凹陷 显 不显 显 神经症状 嗜睡
10、 不明显 明显 末梢循环障碍 明显 不明显 不明显,小儿不同性质脱水的鉴别诊断要点,【clinical manifestation】,代谢性酸中毒Metabolic acidosis 原因腹泻 丢碱；进食少，脂肪氧化增加 酮体生成增多；血液浓缩致血流缓慢，组织缺氧 乳酸堆积；肾血流量不足 酸性代谢产物潴留。 表现：精神萎靡、嗜睡，呼吸深长、口唇樱红、呼气可有丙酮味等症状，小婴儿症状不典型。,【clinical manifestation】,低钾血症 hypokalemia 原因： 吐、泻丢失大量含钾消化液； 进食少，钾的摄入量少； 缺钾时肾脏继续排钾； 在脱水、酸中毒纠正后出现 低钾症状 表现
11、：精神不振、肌无力、腱反射消失、腹胀、肠鸣音减弱、心律失常、心电图u波等。,【clinical manifestation】,低钙血症和低镁血症 hypocalcemia and hypomagnesemia 原因 多见于活动性佝偻病和营养不良患儿； 腹泻丢失钙、镁； 进食少，使钙、镁吸收不良； 脱水和酸中毒纠正后 血清钙 表现：手足搐搦或惊厥应用钙剂无效时 低镁血症,1.轮状病毒肠炎rotavirus enteritis,（三）几种常见类型肠炎的临床特点,发病季节：秋冬季节多见 发病年龄：6个月2岁多见 症状：起病急，常伴发热和上感症状；先吐后泻；全身感染中毒症状较轻 大便性状：“三多”量多
12、、水多、次数多 大便镜检：偶有少量白细胞。 自限性疾病：自然病程约38天,2.产毒性细菌引起的肠炎 toxic enteritis,（三）几种常见类型肠炎的临床特点,发病季节：夏季多见 症状：起病急，呕吐、腹泻；身感染中毒症状较轻 大便性状：水样或蛋花样，无粘液脓血 大便镜检：无白细胞。 自限性疾病：病程约37天,3.侵袭性细菌引起的肠炎invasive enteritis,（三）几种常见类型肠炎的临床特点,发病季节：夏季多见 症状：起病急，严重的全身中毒症状，高热、烦躁、 甚至昏迷和惊厥等；腹泻频繁，呕吐、腹痛和里急后重； 大便性状：粘液样或脓血便，有腥臭味 大便镜检：大量白细胞和红细胞 粪
13、便培养：相应的致病菌（+）。,出现类似细菌性痢疾的症状,4.金黄色葡萄球菌性肠炎 styphylococus enteritis,（三）几种常见类型肠炎的临床特点,发病：使用大量抗生素后 症状：全身中毒症状严重，有不同程度的脱水和电解质紊乱 大便性状：暗绿似海水色，有腥臭味 大便镜检：大量脓细胞和G+ 球菌 粪便培养：金黄色葡萄菌（+），凝固酶阳性,5.伪膜性肠炎pseudomembranous enteritis,（三）几种常见类型肠炎的临床特点,发病：使用大量抗生素后 致病菌：难辨梭状芽胞杆菌 症状：腹痛，腹泻，全身中毒症状，不同程度的脱水和电解质紊乱 大便性状：黄色或黄绿色水样便，有伪膜
14、排出 粪便培养：厌氧菌（+）,5.真菌性肠炎Fungal enteritis,（三）几种常见类型肠炎的临床特点,发病：使用大量抗生素后 致病菌：多为白色念珠菌 症状：腹泻，常伴鹅口疮 大便性状：黄色稀便，泡沫较多，有豆腐渣样块 大便镜检：可见真菌孢子和假菌丝 真菌培养：（+）,与营养不良及急性腹泻未彻底治疗有关，以人工喂养儿和营养不良多见。 营养不良时发生腹泻的机制： 胃黏膜萎缩，胃液分泌少，胃杀菌屏障作用减弱； 肠绒毛萎缩、变性，吸收面积减少，双糖酶缺乏； 免疫功能缺陷，增加了对病原的易感性； 有肠动力的改变；,（四）迁延性和慢性腹泻,恶性循环,（四）迁延性和慢性腹泻,【laboratory examination】,（一）大便常规 无或偶见白细胞 非侵袭菌或病毒感染 较多的白细胞 各种侵袭菌感染所致 （二）十二指肠液检 （三）结肠纤维镜 慢性腹泻,【diagnosis】,1.临床诊断 发病季节+病史+临床表现+大便性状 临床诊断 2.病情诊断 有无脱水（程度和性质）、电解质紊乱和酸碱失衡 3.病因诊断,【differential diagnosis】,1.大便无或偶见少量白细胞者 （1）生理性腹泻 （2）导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病 2 .大便有较多的白细胞者 （1）细菌性痢疾 （2）坏死性肠炎,
