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1、痛风及其治疗进展,痛风史重要事件,BC5 警告痛风 Hippocrates AD13 痛风词 Vielehardouin尿酸结石 Scheel尿酸痛风石 Wollaston秋水仙碱 Want尿酸致GA Freudweiler排尿酸药 Talbott 1963 别嘌醇 Gulman Yu,痛 风,尿酸盐从超饱和细胞外液沉积于组织或器官，引发： 复发性急性关节炎 器官、组织中破坏性结晶聚集 尿酸性泌尿系结石 痛风性肾病,3,尿酸水平与年龄性别,年龄 UA mg/dl儿童 3-4青春期男 4-6 (终身)女 停经前无变化停经后同男性,高尿酸血症(HUA),细胞外液超饱和的一种化学变异状态 UA值正常
2、均值2SD以上男 7.0mg/dl女 6.0mg/dl,5,高尿酸血症原因,6,24小时尿尿酸,7,痛风患病率,随年龄和血尿酸增加而增 1025%的患者有阳性家族史,8,痛风发病率（年）,UA(mg/dl) %9 4.97-8.9 0.513mg/dl24h尿尿酸1100mg,肾石50%,急性尿酸肾病,尿酸在远小管和集合管沉积可致急肾衰尿酸平均20mg/dl (12-80)少尿 无尿少见,尿酸盐在肾间质和锥体沉积慢性炎症动脉硬化小管间质纤维化小球硬化慢性肾衰,痛风肾病,痛风伴发（%）,异常糖耐量 7-74 高脂血症 75-80 高血压 20-25 蛋白尿 20-40,降尿酸治疗指征,有可见的痛
3、风石 尿酸过多增加尿酸沉积 肾石危险 复发尿酸性肾结石 伴高尿酸尿的复发性草酸钙肾石 广泛痛风石沉积,57,无症状HUA 急性痛风发作 非痛风石痛风的间歇期,58,不是使用降尿酸药的指征,痛风石痛风药物治疗目的,降低血尿酸水平（4mg/dl） 促进尿酸结晶溶解 预防或逆转晶体沉积病治疗时可能诱发AGA,59,降尿酸药物,60,选择合适药物小剂量开始缓慢递增以最小有效量长期维持理想UA水平在6-4mg/dl定期查血尿酸观察疗效，监测药物毒性,61,安全使用降尿酸药,辅助治疗,低嘌呤饮食忌酒多饮水保持尿pH6.56.8碱性药枸櫞酸钾,62,痛风-降尿酸治疗,新策略,高血尿酸因素增多,慢性肾病高血压
4、不健康饮食肥胖代谢综合征利尿剂小剂量阿斯匹林,痛风危险因素,项目 RR21岁后体重维持41b增30 1b 1.99减10 1b 0.66血压高 2.31利尿剂 1.7747150人追踪12年患痛风730例(1.5%),痛风患病率,英国 90s比70s多3倍美国 1990-1999增80%,高血尿酸主导痛风发展,尿酸盐超饱和 缓慢聚集急性关节炎 慢性关节炎 痛风石 肾石 肾病（一过、间歇） （持续破坏） (肾功),降血尿酸遏制痛风进展 关键环节,治高血尿酸致 痛风石发病率下降,痛风石 年 no. no. % 1948-53 165 88 531954-58 369 54 421959-63 52
5、2 172 331964-68 355 112 321969-73 289 49 17,降尿酸治疗现状,部分患者有效但乏长期稳定治疗-无效痛风群存在药物品种稀少用药方法不妥使用剂量不当依从性差,依从性,9482例 24个月疗程 依从性好者占18%,剂量,别嘌醇300mg/d50%的患者血尿酸未达6.0mg/dl,治疗-无效痛风 (Treatment-failure gout),特点 高血尿酸慢性多发破坏性关节炎痛风石肾石肾病对现有治疗无效或不能耐受现治疗,新降尿酸药,Febuxostat FenofibrateRasburicase LosartanPEG-Uricase Amlodipine
6、,嘌呤核苷酸代谢,嘌呤 次黄嘌呤XO 黄嘌呤XO 尿酸uricase 尿囊素,别嘌呤,Febuxostat,Febuxostat,新类别非嘌呤XOI对xo有特异性强抑制力不影响其他嘌呤和嘧啶代谢酶经肝代谢不依赖肾排出轻中度肾损者安全治高尿酸血症和痛风,760例GT伴SUA8mg/dl 52周治疗结果(%),治疗后 FEB ALLOmg/dl 80 120 300 SUA6.0 (2周) 53 62 21 GA复发 (952周) 64 70 64 痛风石 83 66 50 与治疗无关死亡 4/507(0.8) 0/253FEB降SUA优于ALLO,余项相似 NEJM,2005,353:2450,
7、Febuxostat治 (慢性痛风石痛风116例，4年),第-年 1 2 3 4 尿酸6mg/dl(%) 78 90急性发作(次/年) 2.2 0.44 0.26 0.18痛风石消失(26例) 2/3,Febuxostat的AEs,肝功异常腹泻头痛关、肌、骨症状尚无严重AE报告,尿酸酶(Uricase),人类缺乏其他哺乳动物存在分解尿酸 尿囊素易溶解和排出,重组黄曲尿酸酶 (Rasburicase, US、EU),特点 治疗半衰期短(17-21h) 高尿酸血症起效快(4h内) 治疗-无效痛风抗R抗体(+)(7-14%) 肿瘤溶解综合征,Rasburicase治无效痛风 (10例, 0.2 mg/kg, /月, 6个月),疗前 疗后血尿酸 10.2 6.0(mg/dl)2002 FDA批准治儿童白血病等ACR，Nov 2006,Rasburicase速降尿酸,剂量 例数 尿酸 SEmg/kg/d mg/dl % 0.2 65儿童 9.7-1.0 恶、吐1例5-7d (肿瘤) (4h后) 0.2 219 儿 11.3-0.2 头痛1.8、发热1.41-7d (肿瘤) 成 13.1-0.3 过敏0.7、发冷1.1Int J Med Sci 2007,4:83,PEG-尿酸酶 (聚乙二醇念珠菌UC,US),抗原性降低半衰期延长血尿酸 (mg/dl)单剂 0.5 大剂量 6，14d,
