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1、医疗环境表面清洁与消毒医疗环境表面清洁与消毒 实践与应用实践与应用 湘湘雅三医雅三医院院医医院感染控制中心院感染控制中心 ContentsContents 新规思考 1 2 3 前 言 实践操作与应用 第一部分第一部分 前前 言言 环境物体表面污染在医院感染暴发中的作用与地位环境物体表面污染在医院感染暴发中的作用与地位 关于医院环境表面 污染在医院感染暴发中 的作用与地位，国际上 争议已久，但医院环境 表面已成为各种重要病 原体的“储存库”是不 争的事实。 病原体在无生命环境表面存活时间病原体在无生命环境表面存活时间 Kramer, BMC Infect Dis, 2006; Dancer S
2、J, LID 2008; Chiang, Crit Care Med 2009; Dancer 2007, Hardy 200 病原体病原体 存活时间存活时间 感染剂量感染剂量 MRSA 7d7m 4cfu CD 1y 7个孢子 不动杆菌不动杆菌 3d 5m 250cfu VRE 5d4m 103cfu 诺如病毒诺如病毒 8h7d 10100颗粒 第二部分第二部分 新规思考新规思考 1. 1. 环境清洁是环境清洁是HAIsHAIs预防与控制的基础预防与控制的基础 清洁是一切HAIs预防与控制的基础； 污染表面在传播耐药菌中重要作用； 清除表面污染减少HAIs发生； 国家出台管理规范利于管理；
3、关键在于执行力与依从性； 。 2. 2. 依规开展环境感染管理工作依规开展环境感染管理工作 中国首部有关医院环境感染控制管理规范; 建立健全组织管理、规章制度、人员职责; 明确保洁管理责任、质量监管、业务指导； 部门协调，保洁队伍参与感染应急处置； 感控参与建筑装修感染风险评估与监管； 保洁公司具备三大基本要求： 对医院感染防控的重要性的体现 建立环境清洁质量管理体系 人员上 岗培训与继续教育。 3. 3. 保洁保洁员团队是感控重要的员团队是感控重要的组成部分组成部分 医院保洁不同于宾馆保洁与家政服务； 医院保洁人员的作用与地位； 医院管理 vs 保洁人员管理； 保洁依从性与持续质量改进； 保
4、洁人员的现状不容乐观； 医院保洁的规范化培训； 不同清洁团队不同清洁团队VREVRE检测率检测率 Eckstein et al, BMC Infect Dis. 2007 Jun 21;7:61 4. 4. 清洁清洁单元（单元（cleaning unitcleaning unit） 以临近患者诊疗区域内的所有环境物表表面为 一个清 洁单元；进入下一个单元时，更换相关清洁工具与用 品，以避免交叉污染。 医院环境物体表面清洁与消毒最佳实践，2012 年，上海科技出版社 5 5 . . 细微细微纤维布（纤维布（MicrofiberMicrofiber） 细微纤维布通常是由聚酯，聚酰胺，聚丙烯腈等纤维
5、 织成，纤维直径大约是人类头发丝的1/10或1/16； 细微纤维与传统天然植物纤维相比，最大特点比表面 积（Specific surface area，SSA）扩大了40多倍， 具有更强的吸水，吸尘和清除细菌的效果； 微细纤维表面通常带正静电，而环境表面的灰尘和微 生物等则是带负静电。结合这一特性表明，采用微细 纤维洁具（如地巾、布巾）可以大大提高清洁的功效。 微细纤维洁具的清洁特点微细纤维洁具的清洁特点 与传统的洁具相比，微细纤维可以减少清洁剂和消 毒剂的使用，更符合环保的理念: 与传统拖把相比，在使用清洁剂的情况下，细菌的清 除清除率：94% vs 68%； 使用消毒剂与否，并不提高微细纤
6、维洁具对清除细菌 的效率：95% vs 94%； 而传统线拖把而言，使用消毒剂可以明显提高细 菌的 清除率：95% vs 68%。 Rutala WA, etal：Am J Infect Control, 2007,35(9):569. 6. 6. 消毒消毒湿巾湿巾disinfection disinfection wipeswipes 以无纺布为载体，吸附消毒液或消毒液+表面活性剂； 利用对环 境表面的擦拭的过程，释放消毒因子，对环境表 面的病原微生物实施杀灭作用； 清洁-消毒“一步”完成； 提高环境物体表面消毒的依从性！ “单元”清洁、无水迹或污染丢弃 良好的兼容性 仪表仪器表面 医疗设备
7、表面 各类导线、探头 各类无孔硬质表面 7. 7. 清洁清洁用品的复用用品的复用 热力是清洁拖把、抹布的首选。 拖把使用后立即将拖把头浸泡在次氯酸盐 溶液（4000ppm） 中 2min，结果13个样本中仍有3份标本检出残存细菌。 Scott E, et al：J. Appl. Bacteriol. 1990;68:279-83. 传统清洁工具的消毒方法传统清洁工具的消毒方法 临时自行配制，目前国内最常采用消毒剂是 含氯消毒剂，要 求现配现用，由于该类消 毒剂较易挥发，故要求24h内使用； 含氯消毒剂对环境不友好，对人体有刺激 ，金属腐蚀，织物 漂白； 投入消毒溶液的清洁工具均为含水分，故有对
8、消毒溶液稀释 作用； 含氯消毒剂对织物损伤严重，减少使用频次。 传统的清洁工具复用方法无法干燥保持传统的清洁工具复用方法无法干燥保持 有研究证实，潮湿拖把成为重度微生物污 染的媒介， 在清洁过程中播散污染。采用污染的抹布擦硬质表面， 抹布不仅会污染 操作者的手，同时会对其它设备和表 面的 再污染。 推荐各医疗机构建立拖把、抹布的使用、 复用、维护 与保存的标准化策略。 Westwood JC, et al：Appl. Microbiol. 1971;21:693-7. Scott E, et al：J. Appl. Bacteriol. 1990;68:271-8. 现代复用方式取代传统方法现
9、代复用方式取代传统方法 热力型清洗-消毒机 （thermal washer- disinfector） 是指用于复用卫生清洁用品（如，抹布、 拖把头）机械去污、热力消毒的自动设备 。 清洁去污是流动水并在清洁剂（或含酶 洗 液）的配合下完成的过程；热力消毒则 是 按用品消毒的A0值要求设定的温度-时间 窗。热力型清洗-消毒机应具备达到 A0=3000的消毒能力。 8. 8. 清洁清洁质量的审核方法质量的审核方法 视觉审核: 目测审核 化学法审核: 荧光痕迹法 （荧光标记只能用于光滑表面） 荧光标记: 是否清除，考核清洁质量； 荧光粉: 是否扩散，考核清洁单元依从性。 ATP监测 微生物审核 拭
10、子培养 玻片琼脂培养 直接接触培养 清洁审核技术的比较清洁审核技术的比较 方方 法法 优优 点点 缺缺 点点 视觉观察视觉观察 简便 主观意识影响 微生物培养微生物培养 金标准，检获病原 体， 来源分析 成本相对较高，需 48h 报告 荧光标记荧光标记 廉价，设备简单 必须在清洁前标记， 清 洁后检查 ATP 生物荧光生物荧光 提供定量数据，结 果 报告快速 设备、试剂昂贵；与 微 生物一致性差 第三部分第三部分 实践操作与应用实践操作与应用 环境表面隐患环境表面隐患 医院环境中高频接触物表是微生物藏匿处医院环境中高频接触物表是微生物藏匿处 1 1 . . 把握把握清洁与消毒原则清洁与消毒原则
11、 评估风险等级，制定清洁流程：评估风险等级，制定清洁流程： 时间、频次、消毒剂配置与更换等； 评估环境特点选择清洁剂：评估环境特点选择清洁剂：酸性、碱性、中性； 病原菌污染消毒剂的选择：病原菌污染消毒剂的选择： 病原体抗力？ 湿式清洁：湿式清洁：由清洁 消毒 清洁流程： 由上 下 由里 外 由轻度污染 重度污染 遵循“清洁单元”“清洁单元”原则，各科根据科室具体情况制定清洁与 消毒的制度与流程，将法规中的“定期”“适量”具体化。 2 2 . .重视重视多重耐药菌感染的问题多重耐药菌感染的问题 大量的研究表明，临床上大量的研究表明，临床上重要的致病菌在医院的一般环重要的致病菌在医院的一般环 境物
12、体表面上能够存活境物体表面上能够存活，并且它们会存活相当长的时间。，并且它们会存活相当长的时间。 7.1 下列情况应强化清洁与消毒： a）发生感染暴发时，如不动杆菌属、艰难梭菌、 诺如病毒等感染暴发； b）环境表面检出多重耐药菌，如耐甲氧西林金黄 色葡萄球菌（MRSA）、 产超广谱-内酰胺酶（ ESBLs）细菌以及耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（ CRE ）等耐药菌。 7.2 强化清洁与消毒时，应落实接触隔离 、飞沫隔离和空气隔离的具体措施， 具体参照WS/T 311执行。 7.3 强化清洁与消毒时，应增加清洁与消毒频率，并根据病原体类型选择消 毒剂，消毒剂的选取和消毒方法见附录C。 多重多重耐药菌
13、医院感染预防与控制技术指南耐药菌医院感染预防与控制技术指南 一、加强多重耐药菌医院感染管理。一、加强多重耐药菌医院感染管理。 重视多重耐药菌医院感染管理。加强重点环节管理。加大人员重视多重耐药菌医院感染管理。加强重点环节管理。加大人员 培训力度。培训力度。 二、强化预防与控制措施。二、强化预防与控制措施。 加强医务人员手卫生。加强医务人员手卫生。 严格实施严格实施隔离措施隔离措施。 遵守无菌技术操作规程。遵守无菌技术操作规程。 加强清洁和消毒工作加强清洁和消毒工作。 “应增加清洁与消毒频率频率，并根据病原体类型选择消毒剂” 三、合理使用抗菌药物。三、合理使用抗菌药物。 四、建立和完善对多重耐药
14、菌的监测。四、建立和完善对多重耐药菌的监测。 多重耐药菌的消毒液使用剂量多重耐药菌的消毒液使用剂量 一些研究发现，常见的医疗相关病原体中的耐药菌一些研究发现，常见的医疗相关病原体中的耐药菌 株（即肠球菌，铜绿假单胞菌，肺炎克雷白杆菌，大肠株（即肠球菌，铜绿假单胞菌，肺炎克雷白杆菌，大肠 杆菌，金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌）对消毒剂的敏杆菌，金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌）对消毒剂的敏 感性和敏感菌株一样。糖肽类中介的金黄色葡萄球菌的感性和敏感菌株一样。糖肽类中介的金黄色葡萄球菌的 敏感性和万古霉素敏感菌株、敏感性和万古霉素敏感菌株、MRSAMRSA是一样的。基于这些是一样的。基于这些 数据，不需
15、要修改常规的消毒管理方案，因为数据，不需要修改常规的消毒管理方案，因为消毒方法消毒方法 对耐药菌株是有效的对耐药菌株是有效的，多重耐药菌多重耐药菌对目前消毒液使用剂对目前消毒液使用剂 量是敏感的！量是敏感的！ 美国美国CDC医疗机构消毒灭菌指南医疗机构消毒灭菌指南2008 6.4 被患者体液、血液、排泄物、分泌物被患者体液、血液、排泄物、分泌物 等污染等污染 的环境表面，应先采用可吸附的材料将其清除，再根的环境表面，应先采用可吸附的材料将其清除，再根 据污染的病原体特点选据污染的病原体特点选 用适宜的消毒剂进行消毒。用适宜的消毒剂进行消毒。 对于大量（对于大量（10mL10mL）溅污）溅污，先采用可吸附材料（如纸巾 、布巾）覆盖在污染物上。根据污染物性质选择消毒剂 ，血液、体液等可采用醇类消毒剂（75%乙醇
