居民健康 档 案规范填写

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1、1居居 民民 健健 康康 档档 案案 填填 写写 规规范范 制作人：姜制作人：姜骞骞2编号编号-居民健康档案居民健康档案姓 名： 必填必填 现 住 址： 必填必填 户籍地址： 必填必填 联系电话： 必填必填 乡镇（街道）名称： 水浸坪乡水浸坪乡 村（居）委会名称： 必填必填 建档单位： 必填必填 建 档 人： 必填 （不能写村卫生室） 责任医生： 必填必填 建档日期： 必填必填 年 月 日编号=国家统一的行政区划编码（6 位）+乡镇或街道（3 位）+村或居委会（3 位）+居民健康档案流水号（5 位） 必填必填“联系人”的填写顺序应是：家属邻居村干部 注意注意：不能写村医电话建档日期：建档日期不

2、能写本年份的日期，而是写居民首次建档的日期建档日期：建档日期不能写本年份的日期，而是写居民首次建档的日期封面不能涂改，如果有涂改，需立即更封面不能涂改，如果有涂改，需立即更换换3附件附件 3 个人基本信息表个人基本信息表姓姓 名：名：必填必填 编号编号-性 别1 男 2 女 9 未说明的性别 0 未知的性别 出生日期 身份证号必填必填工作单位未成年填未成年或无工作，不要写学未成年填未成年或无工作，不要写学生生 农民写务农农民写务农本人电话本人无电话本人无电话 可以不填可以不填联系人姓名可以填亲友可以填亲友的的联系人电话必填必填常住类型1 户籍 2 非户籍 必填必填 民 族01 汉族 99 少数

3、民族 （必填：如果是少数民族，必须注明是什么民族）（必填：如果是少数民族，必须注明是什么民族）血 型1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH：1 阴性 2 阳性 3 不详 /（注意：血型必填，不知道可以填不详）（注意：血型必填，不知道可以填不详）文化程度1 研究生 2 大学本科 3 大学专科和专科学校 4 中等专业学校 5 技工学校 6 高中 7 初中8 小学 9 文盲或半文盲 10 不详 必填必填 职 业0 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1 专业技术人员 2 办事人员和有关人员 3 商业、服务业人员 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员 5 生产、运输设

4、备操作人员及有关人员 6 军人 7 不便分类的其他从业人员 8 无职业 （学生填（学生填 8 无职业，但要在后面注明在校学生）无职业，但要在后面注明在校学生）婚姻状况1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 必填必填医疗费用支付方式 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 （必填）（必填）/药物过敏史1 无 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 必填必填/暴 露 史1 无 2化学品 3毒物 4射线必必填填 /疾病1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性

5、肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中（6. 恶性肿瘤后面要标明肿瘤的名称和部位）恶性肿瘤后面要标明肿瘤的名称和部位）8 严重精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 职业病 13 其他 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月（既往史要时常更新，按道理此表只要填一次，因工作方便领导要求每年写一次）（既往史要时常更新，按道理此表只要填一次，因工作方便领导要求每年写一次）手 术1 无 2 有：名称 时间 / 名称 时间 （必填）（必填） 外 伤1 无 2 有：名称 时间 / 名称 时间 （必填）（必填）既 往

6、 史输 血 1 无 2 有：原因 时间 / 原因 时间 （必填） 父 亲/ 母 亲/ 家 族 史 兄弟姐妹/ 子 女/ 41 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中8 严重精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他 （家族史必填）（家族史必填）遗传病史1 无 2 有：疾病名称 必填必填 残疾情况1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾 （中风，失明，言语残疾也可以填写）（中风，失明，言语残疾也可以填写）/厨房排风设施1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱燃料类型

7、1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他饮水1 自来水 2 经净化过滤的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 其 他厕所1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简易棚厕生活环境*（可以不填）（可以不填）禽畜栏1 无 2 单设 3 室内 4 室外生活环境可以不填生活环境可以不填5健康体检表健康体检表姓姓 名：名： 必填必填 编号编号-体检日期年 月 日必填（体检时间要求写必填（体检时间要求写 8 位，具位，具体时间与随访表上一致）体时间与随访表上一致）责任医生必填必填内内 容容检检 查查 项项 目目1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷

8、6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 （必填）询问居民（必填）询问居民 2 周以来的症状周以来的症状/慢病年检与随访表出现症慢病年检与随访表出现症状一致状一致 症状/体 温必填必填脉 率次/分钟必填，正常人心率与脉率相等必填，正常人心率与脉率相等左 侧/ mmHg呼吸频率必填（必填（1220）R：P=1：4次/分钟血 压（老年测血压，老年测血压，两侧都要测，两侧都要测，一

9、般右侧血压一般右侧血压高于左侧血压，高于左侧血压，相差应该在相差应该在10mmHg 之内）之内）右 侧/ mmHg身 高cm体 重kg腰 围cm体质指数（BMI）Kg/m2老年人健康状态老年人健康状态自我评估自我评估*1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意65 岁以上老年人必填岁以上老年人必填老年人生活自理老年人生活自理能力自我评估能力自我评估*1 可自理（03 分） 2 轻度依赖（48 分）3 中度依赖（918 分) 4 不能自理（19 分）65 岁以上老年人必填岁以上老年人必填老年人老年人认知功能认知功能*1 粗筛阴性2 粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 推荐项目

10、，可不填推荐项目，可不填一般状况老年人老年人情感状态情感状态*1 粗筛阴性2 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 推荐项目，可不填写推荐项目，可不填写锻炼频率1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年生活方式体育锻炼（必填，现在推（必填，现在推荐每天都要锻炼，荐每天都要锻炼，每次每次 30 分钟。分钟。锻炼方式 （锻炼有：跳舞，散步，跑步，打球等）（锻炼有：跳舞，散步，跑步，打球等） 体质指数体质指数 24 为超重，超过为超重，超过 28 为肥胖，在健康评价中要填写超重或肥胖为肥胖，在健康评价中要填写超重或肥胖6注意干农活工作注意干农活工作不算锻炼）不算锻

11、炼）饮食习惯1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖必填必填/吸烟状况1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟 日吸烟量平均 支吸烟情况（必填）不吸烟（必填）不吸烟后面可不填后面可不填开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒频率1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天日饮酒量平均 两 是否戒酒1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄： 岁开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1 是 2 否 饮酒情况（必填）不喝酒（必填）不喝酒后面可不填后面可不填饮酒种类1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 其他 /职业病危害因素 接触史 （必填）（必填）1 无 2 有（工种 从业时间 年） 毒物种类 粉尘 防护措施 1 无 2 有 放射物质 防护措施 1 无 2 有 物理因素 防护措施 1 无 2 有 化学物质 防护措施 1 无 2 有 其他 防护措施 1 无 2 有 口 腔（必填）（必填）口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4 义齿(假牙)咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生/视 力（必填）（必填）左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）（必填，据实填写，（必填，据实填写，4.0