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1、循证医学与系统评价,杨兴华 流行病学与卫生统计学教研室,内容,一、什么是循证医学（EBM）？循证保健？循证实践？二、循证医学的发展 三、实践循证医学四、Cochrane协作网简介 五、什么是系统评价？ 六、如何看懂系统评价？ 七、如何制作系统评价？,第一部分 循证医学,什么是循证医学（EBM）, 循证医学（Evidence-based medicine, EBM）意为“遵循证据的医学”。,“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施“。,循证医学实践的结果是： 医生与病人形成诊治联盟
2、病人获得最佳的临床结果和生存质量,最佳证据,临床技能,病人价值,什么是循证保健（EBHC）？,决策时：价值+资源+科研证据 对象：病人的群体或人群 组成：循证政策、循证采购、循证管理,什么是循证实践（EBP）,循证心血管病学（ Evidence-based cardiology) 循证护理(Evidence-based nursing) 循证药学(Evidence-based pharmacy) 循证健康促进(Evidence-based health promition) 循证儿童卫生保健(Evidence-based child health),发现证据,评价证据,应用证据,循证医学（个体
3、病人）,循证保健（病人组和人群）,循证实践过程,提出问题,循证医学大事记,1992年，加拿大学者David Sackett等在国际上正式提出循证医学概念。1992年，英国牛津大学成立了以本国已故著名流行病学家、循证医学奠基人Archie Cochrane的名字命名的科克伦（Cochrane）中心，由此宣告了循证医学的正式问世。1993年，Cochrane中心在牛津召开第一届年会，并成立了科克伦国际（Cochrane）协作网。,循证医学与传统医学,传统医学以个人经验为主，医生根据自己的实践经验、高年资医师的指导，教科书和医学期刊上零散的研究报告为依据来处理病人。循证医学实践既重视个人临床经验又强
4、调采用现有的、最好的研究证据，两者缺一不可。而这种研究的依据主要强调临床研究证据。 （摘自2000年4月 循证医学普训班 王家良教授讲稿）,循证医学与传统医学,对研究方法的要求不同： 经验医学对临床疗效的研究多属局部小样本，往往多数缺乏统计学分析。 循证医学则要求提供证据的临床研究一定要符合临床科研方法学原则并且经过严谨的统计学分析，以保证研究结果的可靠性。,循证医学与传统医学,结果评价的指标不同： 经验医学以适度疗效指标或替代终点指标为主，适度疗效指标如症状的改善、实验室结果等指标的变化来评价治疗效果。但是，这类指标存在缺点，如放疗可使肿瘤变小（适度指标），但不一定提高生存率。 循证医学是以
5、预后终点指标为主要观察指标，如病死率、致残率、重要临床事件发生率、生存质量等，以这类指标作为观察指标可能更为理想。,传统医学与循证医学的差异,传统医学 循证医学 1证据来源 动物实验 临床研究实验室研究零散的临床研究过时的教科书 2收集证据 不系统全面 系统全面 3评价证据 不重视 重视 4判效指标 实验室指标的改变 病人最终结局 5治疗依据 基础研究、动物实验的推论 可得到的最佳个人临床经验 研究证据 6治疗模式 疾病医生为中心 病人为中心,1982年前发表的有关链激酶对急性心肌梗死死亡率影响的8个临床试验的meta分析结果,死亡数/总人数 死亡率（%） 相对危险度（RR）纳入文献 治疗组
6、对照组 治疗组 对照组 及95%CI1 Avery (1969) 20/83 15/84 24.1 17.9 1.35(0.74-2.45) 2European Working 69/373 94/357 18.5 26.3 0.70(0.53,0.92)Party(1971)3Heikinheimo 22/219 17/207 10.0 8.2 1.22(0.67,2.24) 4Dioguardia(1973) 19/164 18/157 11.6 11.6 1.01(0.55,1.85) 5Breddin(1973) 13/102 29/104 12.7 27.9 0.46(0.26,0.
7、80) 6Bett(1973) 21/264 23/253 8.0 9.1 0.88(0.50,1.54) 7Aber(1979) 43/302 44/293 14.2 15.0 0.95(0.64,1.40) 8ECSG(1979) 18/156 30/159 11.5 18.9 0.61(0.36,1.04)合并的相对危险度 0.80（0.68，0.95）,临床流行病学与循证医学关系,1948年，在英国开展了世界上第一个临床随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）,肯定了链霉素治疗肺结核的疗效。在这期间，流行病学和统计学推动了临床研究的发展，运用了随
8、机分组技术控制了混杂因素，对于治疗性研究的正确评价起到了不可估量的作用。1969年，Ruffin的一项双盲RCT证实了胃冰冻疗法对治疗十二指肠溃疡引起的出血是无效的。,临床流行病学（Clinical epidemiology）在循证医学的发展中起了非常重要作用。在20世纪80年代初期，在Sackett DL 和Fletcher RH等人的努力下，创造性地将流行病学与统计学有机地结合起来创建了现代临床流行病学,1984年出版了阅读者指南（Reading Guides），指导临床医生如何阅读医学文献，如何制定评价病因、治疗、预后、诊断等文献的新标准 20世纪90年代，Sackett DL等对其加以
9、改进，制定了一套新的指南，陆续在美国医学会杂志（JAMA）上发表，着重于指导如何应用医学文献中得到的证据来解决临床医生每天遇到的临床问题，介绍了许多循证医学的重要概念。,循证医学教育已深入临床和医学继续教育中，循证医学已成为国外许多医学教育院校医学生的必修课程。全科医生及临床医生必须接受循证医学的继续教育，通过学习循证医学基础理论和方法，使循证医学在临床日常医疗实践中得以应用，如查房、会诊、病例讨论、学术活动、科学研究等过程中进行循证实践，提高了临床服务工作质量。,目前，循证医学的信息资源不断涌现，如大型数据库Cochrance图书馆，2001年第一期光盘杂志发表的系统评价已达1000多篇，另
10、一本杂志“最佳证据(best evidence)”,它主要收集在杂志上发表的临床试验及其系统评价并加以评论，还有一些杂志如循证医学杂志（Evidence-based Medicine），英国医学杂志等等均提供有关循证医学研究的重要信息。,http:/www.cochrane.org,中国循证医学中心,1999年3月华西医科大学成立了中国Cochrance中心，开展了循证医学概念及其系统评价方法的培训。2000年11月广州成立了广东省循证医学科研中心，2001年出版了“循证医学”杂志。陆续发表有关系统评价、Meta分析等有影响的文 章。,http:/www.chinacochrane.org,循
11、证医学的意义及其应用,并非绝大部分临床医生都肯读书。以英国某医院1999年的一个调查统计为例：一周内阅读专业文献不足1560分钟者占主治医生的30，住院医生的15，实习医生的75。我国的情况恐怕更有不及。,一个内科医师即使只想基本掌握了解本学科的最新进展和成果，那么他必须坚持每天阅读至少19篇文献，而这事实上不现实。面对信息轰炸，医师们只能望洋兴叹。在基层实际的医疗活动中，他们常常只能凭经验医疗病人，无暇顾及他使用的方法是否仍然有效或已经被证明有害。 即使在大医院，医师用于指导临床决策的科学根据也常常限于教科书、零散的研究报告，这虽然非常有用，但缺陷是因过时或不全面而有偏差。,那么，有没有一种
12、能够使世界各地的医师都能很容易就从浩若烟海的最新研究成果中，挑选出最有用信息的方法？这正是循证医学奠基人最初的想法。,循证医学实践,循证医学实践的五个步骤,一、提出临床问题 二、查找证据 三、严格评价证据 四、应用证据 五、自我评估,一、提出临床问题,（一）临床问题的来源常见临床问题 诊断 一个人是否患病？什么才是患病？诊断疾病时，使用的检查法其准确性如何？ 频率 这是不是常见病？频率如何？ 危险因素 哪些因素与疾病的发生有关？ 预后 病后会有什么结局？ 治疗 治疗如何改变疾病的进程？ 预防 某些干预是否能使健康人不发病？ 费用 医疗费用如何？,（二）构建临床问题 需考虑病人或疾病、干预、比较
13、、结局、问题类型、研究类型研究类型的选择 临床检查 前瞻性、盲法、与金标准进行比较 诊断试验 前瞻性、盲法、与金标准进行比较 预后 队列研究病例对照研究病例系列研究 治疗 RCT 病因 队列研究病例对照研究病例系列研究 预防 RCT队列研究病例对照研究病例系列研究 成本 经济学分析,二、查找证据,证据的种类,（一）原始证据原始证据是指研究者直接从研究对象获取数据进行分析而获得的证据。通常研究者发表的研究论文等都属于这一类研究证据。 （二）再分析证据再分析证据是指研究者根据一定的分析目的，有选择地收集原始研究结果，对多个原始研究结果进行进一步分析而获得的具有一定价值和意义证据，如Cochrane
14、系统评价、Meta分析、文献综述等属于这种研究证据。,（一）搜寻证据的资源和工具,MEDLINE数据库 http:/ncbi.nlm.nih.gov/PubMed中国生物医学文献数据库(CBM DATABASE),（二）cochrane图书馆,cochrane图书馆是Cochrane协作网用于保存和传播临床疗效资料库的电子光盘杂志（每年4期）。它是目前世界上最全面的系统评价资料库。此资料库包括：1.系统评价资料库（cochrane database of systematic reviews,CDSR)有各病种的不同疗法的系统评价。随着新的临床试验出现而不断地补充和更新。 此资料库首先发表研究方案，再发表系统评价全文。资料库包括系统评价全文和研究方案。全文除标题、作者及联系地址、摘要等外，正文涉及研究背景和目的，研究对象纳入和排除标准、文献检索策略、研究方法和结果、讨论和结论，以及应用统计学分析方法如meta分析进行综合所形成的图表，此外，还列出了参考文献。,
