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1、治 疗,一、综合治疗 PD的治疗应采取综合治疗,包括药物治疗、手术治疗、康复治疗、心理治疗等,其中药物治疗是首选且是主要的治疗手段。目前应用的治疗手段,无论药物或手术,只能改善症状,不能阻止病情的发展,更无法治愈。因此,治疗不能仅顾及眼前,而不考虑将来。,二、用药原则 应坚持“剂量滴定”、“细水长流、不求全效”的用药原则;用药剂量应以“最小剂量达到满意效果”;治疗既应遵循一般原则,又应强调个体化特点,不同患者的用药选择不仅要考虑病情特点,而且要考虑患者的年龄、就业状况、经济承受能力等因素。药物治疗的目标是延缓疾病进展、控制症状,并尽可能延长症状控制的年限,同时尽量减少药物的副作用和并发症。,药
2、物治疗 一、保护性治疗 保护性治疗的目的是延缓疾病的发展,改善患者的症状。原则上, PD一旦被诊断就应及早进行保护性治疗。目前临床上作为保护性治疗的药物主要是单胺氧化酶B 型(单胺氧化酶B抑制剂司来吉兰)。多巴胺受体(DR)激动剂和辅酶Q10也可能有神经保护作用。,二、症状性治疗 (一) 早期PD治疗 1. 何时开始用药： 疾病早期若病情未对患者造成心理或生理影响,应鼓励患者坚持工作,参与社会活动。可适当暂缓用药。若疾病影响患者的日常生活和工作能力,则应开始症状性治疗。 2. 首选药物原则 (1)老年前期( 65岁) 且不伴认知障碍,可有如下选择: DR激动剂; 司来吉兰,或加用维生素E; 复
3、方左旋多巴+儿茶酚氧位甲基转移酶(COMT)抑制剂; 金刚烷胺和(或)抗胆碱能药:震颤明显而其他抗PD药物效果不佳时,选用抗胆碱能药; 复方左旋多巴:一般在、方案治疗效果不佳时可加用。但在某些患者,如果出现认知功能减退,或因特殊工作之需,需要显著改善运动症状,复方左旋多巴也可作为首选。 (2)老年( 65岁)患者,或伴认知障碍:首选复方左旋多巴,必要时可加用DR激动剂、MAO2B抑制剂或COMT抑制剂。尤其老年男性患者尽可能不用苯海索,除非是有严重震颤并明显影响日常生活能力的患者。,(1)抗胆碱能药:主要药物有苯海索(安坦) ,用法1 2 mg, 3次/d。主要适用于有震颤的患者,而对无震颤的
4、患者一般不用,尤其老年患者慎用,闭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。 (2)金刚烷胺:用法50100 mg,每日总剂量不要超 过200 mg , 23次/d。对少动、强直、震颤均有改善作用,对伴异动症患者可能有帮助。肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用,哺乳期妇女禁用。 (3)复方左旋多巴(苄丝肼左旋多巴美多芭、卡比多巴左旋多巴心宁美) :初始用量62. 5125 mg, 23次/d,根据病情而渐增剂量至疗效满意和不出现不良反应为止,餐前1 h或餐后1. 5h服药。活动性消化道溃疡者慎用,闭角型青光眼、精神病患者禁用。,(4)DR 激动剂: 目前大多推崇DR 激动剂为首选药物,尤其对于早期
5、的年轻患者。因为这类长半衰期制剂能避免对纹状体突触后膜DR产生“脉冲”样刺激,从而预防或减少运动并发症的发生。激动剂均应从小剂量开始,渐增剂量至获得满意疗效而不出现不良反应为止。不良反应与复方左旋多巴相似,不同之处是症状波动和异动症发生率低,而体位性低血压和精神症状发生率较高。目前国内有: 溴隐亭( bromocrip tine) :初始剂量0. 625 mg,每日1次,每隔5天增加0. 625 mg,有效剂量2. 515 mg/d,分23 次口服; 培高利特( pergolide) :初始剂量0. 025 mg,每日1次,每隔5天增加0. 025 mg,逐渐增量,有效剂量0. 3751. 5
6、 mg/d,分3次口服; 吡贝地尔缓释片( p iribedil SR) : 初始剂量50mg,每日1次,必要时每周增加50 mg,有效剂量50250 mg,需用大剂量治疗时可分3次口服; 二氢麦角隐亭: 2. 5 mg,每日2次,每隔5天增加2. 5 mg, 有效剂量30 50 mg/d, 分3 次口服。,(5)单胺氧化酶B抑制剂:目前国内有司来吉兰,用法为2. 55 mg,每日2次,应早、中午服用,勿在傍晚应用,以免引起失眠。胃溃疡者慎用。 （6）儿茶酚氧位甲基转移酶COMT抑制剂: 恩托卡朋( entacapone ) 或托卡朋( tolcapone) 。前者每次100200 mg,随左
7、旋多巴制剂同时服用,每日最多1600 mg;后者每次100200 mg,每日3次口服,须与复方左旋多巴合用,单用无效。不良反应有腹泻、头痛、多汗、口干、丙氨酸氨基转移酶升高、腹痛、尿色变黄等。托卡朋有可能导致肝功能损害,故须严密监测肝功能。若从治疗之初就合用复方左旋多巴和COMT抑制剂,有可能预防或延迟运动并发症的发生。,(二)中期PD治疗若在早期阶段首选DR激动剂、司来吉兰或金刚烷胺/抗胆碱能药治疗的患者,发展至中期阶段时,则症状改善往往已不明显,此时应添加复方左旋多巴治疗;若在早期阶段首选低剂量复方左旋多巴治疗的患者,症状改善往往也不显著,此时应适当加大剂量或添加DR激动剂、司来吉兰或金刚
8、烷胺,或COMT抑制剂。 (三)晚期PD治疗晚期PD的临床表现极其复杂,其中有药物的不良反应,也有疾病本身进展因素参与。由于对晚期PD治疗应对乏术,早期治疗对策尤显重要, 应该在治疗初期即考虑长远效果,以免“亡羊补牢”。晚期PD患者的治疗,一方面继续力求改善运动症状,另一方面处理一些可能产生的运动并发症和非运动症状。,1. 运动并发症的治疗:运动并发症(症状波动和异动症)是晚期患者在治疗中最棘手的不良反应,治疗包括药物剂量、用法等治疗方案调整和手术治疗(主要是脑深部电刺激术) 。 (1)症状波动的治疗: 症状波动包括剂末现象、延迟“开”或无“开”反应、不可预测的“关期”发作。 其处理原则为:在
9、复方左旋多巴应用的同时,首选增加半衰期长的DR激动剂 , 也 可以维持总剂量不变,增加左旋多巴的次数,减少每次服药剂量;也可改用控释片或缓释剂以延长左旋多巴的作用时间,但剂量要增加20%30%。避免饮食(含蛋白质)对左旋多巴吸收及通过血脑屏障的影响,餐前1 h或餐后1. 5 h服用,减少全天蛋白摄入量或重新分配蛋白饮食可能有效。严重“关期”患者可采用皮下注射阿朴吗啡。无计可施时再考虑手术治疗。,(2)异动症的治疗: 异动症包括剂峰异动症、双向异动症和肌张力障碍。其治疗首先考虑减少左旋多巴的用量。如果患者是左旋多巴单药治疗,那么先考虑合用DR 激动剂,并逐渐减少左旋多巴剂量;也可加用COMT抑制
10、剂,但要注意加药后的头一两天异动症会加重,这时需要减少左旋多巴的用量。如果患者对左旋多巴的剂量很敏感,可以考虑应用水溶性制剂。最好停用控释片,避免累积效应。手术治疗是最后的考虑。,2. 非运动症状: PD的非运动症状包括神经精神障碍、自主神经功能紊乱、摔跤和睡眠障碍等。对它们的治疗必须遵循一定的原则。 (1)神经精神障碍的治疗 : 出现精神症状时,先停用最后应用的药物或首先考虑依次逐减或停用如下抗PD药物,抗胆碱能药、金刚烷胺、司来吉兰、DR激动剂。若采取以上措施患者仍有症状,则将左旋多巴逐步减量。如果药物调整效果不理想或必须以加重PD症状为代价,就要考虑对症下药。对于认知障碍和痴呆,可应用胆
11、碱酯酶抑制剂 。对于幻觉和谵妄, 可选用氯氮平、奥氮平等,因可能有骨髓抑制作用,应定时做血常规检查。对于抑郁,可考虑选择性5-羟色胺再摄取抑制剂。对于易激惹状态, 劳拉西泮和地西泮比较有效。,(2)自主神经功能障碍的治疗: 最常见的自主神经功能障碍包括便秘、泌尿障碍和位置性低血压等。对于便秘,增加饮水量和高纤维含量的食物对大部分患者行之有效。可以考虑停用抗胆碱能药。乳果糖、龙荟丸、大黄片、番泻叶等治疗有效。有泌尿障碍的患者需减少晚餐后的摄水量, 也可试用奥昔布宁、托特罗定 和莨菪碱等外周抗胆碱能药。位置性低血压患者应增加盐和水的摄入量;睡眠时抬高头位,不要平躺;可穿弹力裤;不要快速地从卧位起来
12、;2肾上腺素能激动剂米多君治疗有效。教育患者和家属认识到食物、高温和用力会降低血压也是项必需措施。,(3)姿势反射障碍、冻结和慌张步态的治疗: 姿势反射障碍、冻结和慌张步态是PD患者摔跤的最常见原因,目前缺乏有效的治疗措施。姿势反射障碍容易在变换体位,如转身、起身和弯腰时发生,关键是做好预防工作。对于冻结和慌张步态,药物治疗通常无效,调整左旋多巴或DR激动剂剂量偶尔会有效。必要时使用拐杖、三脚架甚至轮椅,做好防护。,(4) 睡眠障碍的治疗: 睡眠障碍主要包括失眠、不宁腿综合征和周期性肢体运动病。失眠如果与夜间的PD症状相关,加用左旋多巴控释片、DR 激动剂或COMT抑制剂会有效。但如果是异动症
13、引起的,需将睡前服用的抗PD药物减量。如果患者正在服用司来吉兰或金刚烷胺,考虑减量或停用。特发性失眠患者可以选用短效的镇静安眠药。多数患者DR激动剂治疗不宁腿综合征和周期性肢体运动病有效,增加睡前左旋多巴控释片的剂量也可奏效。其他治疗包括服用小剂量氯硝西泮。,手术治疗 1 早期药物治疗显效,而长期治疗疗效明显减退,同时出现异动症者并药物治疗难以改善者可考虑手术治疗。手术须严格掌握适应证,非原发性PD的帕金森叠加综合征患者是手术的禁忌证。对处于早期PD、药物治疗显效的患者,不宜手术治疗。手术对肢体震颤和(或)肌强直有较好疗效,但对躯体性中轴症状,如姿势步态异常、平衡障碍无明显疗效。2 手术方法主
14、要有神经核毁损术和脑深部电刺激术(DBS) , DBS因其相对无创、安全和可调控性而作为主要选择。手术靶点包括苍白球内侧部、丘脑腹中间核和丘脑底核,其中丘脑底核DBS对震颤、强直、运动迟缓和异动症的治疗效果最为显著。,康复与心理治疗 教育、心理疏导、支持、营养和锻炼也是PD治疗中不容忽视的辅助措施。预后PD是慢性进展性疾病，目前无根治方法，多数患者发病数年仍能继续工作，也可迅速发展致残。疾病晚期可因严重肌强直和全身僵硬，终致卧床不起。死因常为肺炎、骨折等并发症。,帕金森病的饮食选择,多食软食、蔬菜和水果 少食多餐，忌过热和过冷食物 低蛋白饮食：有利于药物吸收 摄入肉类之前3060分钟服药：可以保证药物在遇到食物干扰之前已被迅速吸收 高蛋白食物会严重影响药物的吸收 。牛奶不能喝，可以用豆奶代替。高蛋白食物，安排在晚餐；饮食成分中以7：1为佳，即7份碳水化合物比1份蛋白质,
