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1、胰腺疾病 DISEASE OF PANCREATITIS,南京医科大学附属江宁医院普外科 曹勇 NO2.Department of General Surgery, Affiliated JiangNing hospital of Nanjing Medical university canyon E-mail ,解剖生理概要 Summary of the anatomy and physiology,胰腺分为头、颈、体、尾四部,头,颈,体,尾,解剖生理概要 Summary of the anatomy and physiology,Wirsung管：直径2-3mm，横贯胰腺全长，沿途接纳小叶
2、间导管 Santorini管：通常与胰管相连，收纳胰头上部胰液，开口十二指肠小乳头,解剖生理概要 Summary of the anatomy and physiology,85%胆管、胰管汇合形成“共同通道” Ampulla Vater：胆总管与主胰管在肠壁内汇合形成一共同通道，并膨大形成胆胰壶腹,解剖生理概要 Summary of the anatomy and physiology,胰腺血供 胰头：胰十二指肠前后动脉弓 胰体尾：来源脾A的胰背A、胰大A 胰横A构成胰腺内的动脉网,胰腺具有内分泌和外分泌两种功能 外分泌750-1500ml，受迷走神经和体液的双重控制，以体液调节为主 B细胞
3、-胰岛素 A细胞-胰高糖素 D细胞-生长抑素 PP细胞-胰多肽 G细胞-胃泌素 D1细胞-VIP,解剖生理概要 Summary of the anatomy and physiology,急性胰腺炎 Acute Pancreatitis,致病危险因素 Pathogenic risk factors,1.胆道疾病国内占50%以上 2.过量饮酒西方主要原因 直接损伤胰腺，间接刺激胰腺分泌，并引起十二指肠乳头水肿、Oddi括约肌痉挛 胰蛋白酶被激活，致多种酶被激活，自身消化 3.十二指肠反流 4.创伤因素 5.胰腺血液循环障碍 6.高脂血症、高钙血症、妊娠、特发性胰腺炎,胰酶激活，对胰腺及其周围组织
4、产生“自身消化”，各种酶可造成组织细胞坏死，特别磷脂酶A可产生的溶血性卵磷脂，破坏细胞膜和线粒体膜的脂蛋白结构，致细胞死亡 弹力蛋白酶破坏血管壁和胰腺导管，使胰腺出血、坏死 胰舒血管素可使血管扩张，通透性增加 脂肪酶分解脂肪为脂肪酸，结合钙离子使血钙降低 细胞内胰蛋白酶造成细胞内自身消化 各种酶被激活作用的共同结果：胰腺和胰周组织广泛充血、水肿，甚至出血、坏死，并在腹腔和腹膜后渗出大量的液体,发病机制和病理生理 The mechanism and pathophysiological,大量胰酶及毒素物质吸收，引起MODS 内毒素可触发单核细胞、PNM、淋巴细胞产生并释放大量内源性物质，进一步加
5、重全身损害和多器官功能衰竭 血液动力学改变，加重血液循环障碍，使病情恶化，使水肿型胰腺炎向出血坏死型胰腺炎转换,发病机制和病理生理 The mechanism and pathophysiological,胰腺组织的基本的病理改变为： 充血、水肿 出血 坏死 根据其病变程度的不同，分为： 急性水肿性胰腺炎（AEP） 急性出血坏死性胰腺炎（ANP）,病理 pathological,AEP病理改变特点： 病变轻，多局限在体尾部 胰腺肿胀变硬，充血，被膜紧张，其下可见积液 腹腔内的脂肪组织，特别是大网膜可见散在粟粒状或斑块状的黄白皂化斑 腹水为淡黄色，镜下间质充血、水肿并有炎细胞浸润 有时可发生局限
6、性脂肪坏死,病理 pathological,AEP组 HE（200）,病理 pathological,ANP病理改变特点： 以胰腺实质出血、坏死为特征 胰腺肿胀，呈暗紫色，分叶结构模糊，坏死灶呈灰黑色，严重者整个胰腺变黑 腹腔内可见皂化斑和脂肪坏死灶，腹膜后广泛组织坏死 腹腔内或腹膜后有咖啡色或血性浑浊渗液 镜下可见脂肪坏死和腺泡破坏，腺小叶结构模糊 间质小血管壁也有坏死，呈片状出血，炎细胞侵润 晚期坏死组织合并感染形成胰腺或胰周脓肿,病理 pathological,病理 pathological,ANP组 HE（200）,病理 pathological,皂化斑,病理 pathological
7、,腹痛 腹胀 恶心、呕吐 腹膜炎体征 其他,临床表现 Clinical manifestations,腹痛 主要症状 常于饱餐、饮酒后突然发作，腹痛剧烈，多位于左上腹，向左肩及腰背放射 胆源性者腹痛始发右上腹，逐渐向左侧转移 病变累及全胰时，疼痛范围较宽并呈带状向腰背部放射,临床表现 Clinical manifestations,腹胀 与腹痛同时存在 是腹腔神经丛受刺激产生肠麻痹的结果，早期为反射性，继发感染后则由腹膜后的炎症刺激所致 腹膜后炎症越重，腹胀越明显,临床表现 Clinical manifestations,恶心呕吐 早期即可出现，常与腹痛伴发 呕吐剧烈而频繁 呕吐物为胃十二指肠
8、内容物，偶可呈咖啡色 呕吐后腹痛不缓解,临床表现 Clinical manifestations,腹膜炎体征 AEP压痛多局限于上腹部，常无明显肌紧张 ANP压痛明显，并有肌紧张和反跳痛，范围广或延及全腹 移动性浊音多为阳性 肠鸣音减弱或消失,临床表现 Clinical manifestations,其他临床表现 Other clinical manifestations,胰腺坏死伴感染时，持续性高热为主要症状 早期休克主要是由低血容量所致，后期继发感染使休克原因复杂化且难纠正 严重急性胰腺炎病人因外溢的胰液经腹膜后途径渗入皮下，溶解脂肪造成出血，在腰部、季肋部和腰部出现大片青紫色瘀斑，称Gr
9、ey-Turner征 若出现于脐周，称Cullen征,Cullen征,其他临床表现 Other clinical manifestations,其他临床表现 Other clinical manifestations,Grey-Turner征,诊断 diagnosis,实验室检查 影像学检查 临床分型,实验室检查 Laboratory tests,胰酶测定： 血清淀粉酶在发病数小时开始升高，24h达高峰，4-5天后逐渐减至正常 尿淀粉酶24h才开始升高，48h达高峰，下降缓慢，1-2周恢复正常 血清淀粉酶超过500U/dl，尿淀粉酶也明显升高，有诊断价值 但淀粉酶升高值和病变程度不成相关 P-
10、同工酶测定提高本病诊断准确性。血清淀粉酶升高而P-同工酶不高，不能考虑AP的诊断 血脂肪酶明显升高也是比较客观的诊断指标,诊断性腹穿血性渗液，所含淀粉酶升高有诊断价值 WBC升高、血糖升高 肝功能异常 低血钙 血气分析及DIC指标异常,实验室检查 Laboratory tests,影像学检查 Imaging studies,腹部B超 胸腹X线片 CT扫描 MRI,腹部B超 Abdominal B-ultrasound,是首选的影像学诊断方法，可发现胰腺肿大和胰周积液 胰腺水肿是显示为均应低回声 出现粗大回声提示有出血、坏死的可能,CT扫描 CT scan,不仅能诊断AP，而且对鉴别水肿性和坏死
11、性提供依据 弥漫性肿大基础上若出现质地不均、液化和蜂窝状低密度区，则可诊断胰腺坏死 可在网膜囊内、胰周、肾旁前或肾旁后间隙、结肠后甚至髂窝等处发现胰外浸征象,MRI,胸腹X线片 Chest and abdomen X-ray,胸X线平片显示左下肺叶不张，左膈肌抬高，左侧胸腔积液 腹X线平片可见十二指肠环扩大、充气明显，前哨肠袢和结肠中断等,临床分型 Clinical classification,急性水肿性胰腺炎（AEP） 急性出血坏死性胰腺炎（ANP）,AP局部并发症 Local complications,胰腺及胰周组织坏死 胰腺及胰周脓肿 急性胰腺假性囊肿 胃肠道瘘 出血,治疗原则 Th
12、erapeutic principles,非手术治疗 手术治疗,治疗原则 Therapeutic principles,非手术治疗 禁食、胃肠减压 补液、防治休克 镇痛解禁禁用吗啡，以免Oddi括约肌痉挛 抑制胰酶分泌及胰酶抑制剂 营养支持 抗生素应用 中药治疗,手术适应症（Indications for surgery） 不能排除其他急腹症时 胰腺或胰周坏死合并继发感染 经合理支持治疗，而临床症状继续恶化 暴发性胰腺炎经短期（24h）非手术治疗MODS不能纠正 胆源性胰腺炎 病程后期合并肠瘘或胰腺假性囊肿,手术治疗 Principles of Surgery,坏死组织清除加引流最常用 若继发
13、肠瘘，可将瘘口外置或行近端造瘘术 形成假性囊肿者，可酌情行内、外引流术，或经皮穿刺置管引流术,手术方式 Surgical approach,胆源性胰腺炎的处理 The gallstone pancreatitiss processing,伴胆道下端梗阻或胆道感染的重症病人，应该急诊手术或早期（72h内）手术 取出结石，解除梗阻，通畅引流，并清除坏死组织作广泛引流 以胆道疾病为主要表现，AP较轻者，可行Oddi括约肌切开取石及鼻胆管引流 AP非手术治疗愈合后2-4周作胆道手术,慢性胰腺炎 Chonic Pancreatitis,长期酗酒 胆道疾病 甲旁亢 高脂血症 营养不良 胰管狭窄等,病因 p
14、athogenesis,胰腺缩小，呈不规则结节样变硬 镜下：大量纤维组织增生，腺泡细胞缺失，腺体皱缩、钙化和导管狭窄,病理 pathological,临床表现和诊断 Clinical manifestations and diagnosis,临床表现：腹痛、体重下降、糖尿病、脂肪泄称为CP四联征 诊断： 典型临床表现 粪检发现脂肪滴 胰腺功能检查有功能不足表现 B超胰腺局限结节、胰管扩张、囊肿形成、纤维化 CT:胰实质钙化、结节、胰管扩张、囊肿形成等 ERCP：胰管扩张呈串珠状，钙化或结石影如胰管正常可排除CP,非手术治疗：病因治疗、镇痛、饮食治疗、补充胰酶、控制糖尿病、营养支持 手术治疗目的
15、：减轻疼痛，缓解疾病进展 手术治疗不能根治,治疗原则 Therapeutic principles,胰腺癌 Cancer of the Pancreas,较常见，发病率有升高趋向 40岁以上好发，男多于女 90%诊断后一年死亡，5年生存率仅1-3% 包括胰头癌、胰体尾癌，胰头癌占70-80% 90%胰腺癌为导管细胞癌 胰腺癌存在染色体异常 吸烟是发生胰腺癌的主要危险因素,胰头癌 Cancer of the head of the Pancreas,上腹疼痛、不适 黄疸 消化道症状食欲不振、腹胀、消化不良、腹泻、便秘、恶心呕吐，晚期可消化道梗阻或出血 消瘦和乏力 其他合并胆道感染、轻度糖尿病，晚
16、期可扪上腹肿块，腹水征（+）等,临床表现 Clinical manifestations,临床表现 Clinical manifestations,上腹疼痛、不适 常为首发症状 早期因胰管梗阻致管腔内压增高，出现上腹不适或隐痛、钝痛、胀痛 少数病人（15%）无疼痛，易延误诊断 中晚期因肿瘤侵犯腹腔神经丛，出现持续性剧烈腹痛，向腰背放射，致不能平卧,黄疸 是胰头癌最主要的临床表现 呈进行性加重 癌肿距胆管区越近，黄疸出现越早 胆道梗阻越完全，黄疸越深 大部分病人出现黄疸是已属病程晚期 伴皮肤瘙痒，可有出血倾向 小便深黄，大便陶土色 肝肿大，可触及肿大胆囊,临床表现 Clinical manifestations,1.血生化检查： 血尿淀粉酶的一过性升高 糖耐量异常曲线 胆道梗阻时，血清总胆红素、直接胆红素升高，碱性磷酸酶、转氨酶升高 2.免疫学检查 大多血清标志物升高，包括CEA、CA199、PCAA、PaA 无特异标志物 CA199最常用于胰腺癌辅助诊断与治疗,实验室检查 laboratory inspection,
