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1、急性左心衰竭的 护理计划及监护原则,急性心力衰竭： 由于急性心脏病变引起心排血量显著、急剧地降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。,定 义,根据发病缓急分为： 急性右心衰竭，较少见，多为大块肺梗死 急性左心衰竭，表现为急性肺水肿。为较常见的急症,病 程 分 类,1、与冠心病有关的急性广泛前臂心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等。 2. 感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔等。 3. 其他：血压急剧升高，引起的心律失常、 输液过快过多等。,病 因,突发严重呼吸困难，呼吸频率可达3040次/分。 粉红色泡沫样痰 有窒息感，面色灰白或发绀，大汗、皮肤湿冷 端坐呼吸、频频咳嗽。 听诊两肺布满湿啰
2、音和哮鸣音，心尖部可闻及舒张期奔马律。,临 床 表 现,1、心输出量减少:与心律失常有关,护 理 诊 断 及 护 理 措 施（一）,1、持续监测脉律，心律及心率。 2、评估病人生命体征的变化及皮肤颜色、湿度、温度及尿量等。 3、进行动态监测，记录心律不齐的性质并注意用药后的反应。,护 理 诊 断 及 护 理 措 施 （一）,护理措施（1）：,4. 保持环境安静限制探视，保证充分休息，逐渐增加活动量并注意活动后的反应。 5. 对室颤、心脏停搏、缓慢的心室自主心律，立即开始心肺复苏，并遵医嘱给予病人进一步生命支持疗法。,护 理 诊 断 及 护 理 措 施 （一）,护理措施（2）：,2、气体交换受损
3、：与心衰、肺充血有关。,护 理 诊 断 及 护 理 措 施 （二）,评估病人的呼吸音、呼吸型态、痰量及色的变化,并作为使用辅助呼吸设施的有效指征。 给予病人适当的体位，如抬高床头采取半卧位。 指导病人进行有效呼吸，如用鼻吸气，然后张口缓慢将气体呼出。,护 理 诊 断 及 护 理 措 施 （二）,护理措施：,3、恐惧焦虑:与躯体症状及设想的疾病对健康的威胁有关。,护 理 诊 断 及 护 理 措 施 （三）,1、评估病人焦虑程度。 2、鼓励病人说出使其不安的想法向病人介绍本病的有关知识，介绍同病种恢复期的病人加强交流。 3、提供安静环境，保证病人的充分休息。,护 理 诊 断 及 护 理 措 施 （
4、三）,护理措施：,活动无耐力:与氧的供需失调有关。,护 理 诊 断 及 护 理 措 施 （四）,1、评估记录病人对治疗了解的程度，做出适合病人的治疗方案。 2、把病人出现呼吸和脉搏加快，疼痛和出汗等作为限制活动的指征。 3、把病人安排在距护理站近的房间里，便于观察巡视病人，随时发现问题。,护 理 诊 断 及 护 理 措 施 （四）,护理措施：,4、持续心电监护加血氧饱和度监测 神志：注意密切观察病人意识瞳孔的变化 心律：观察病人心律、节律以及频率的变化。 血压：注意观察用药过程中血压的变化,监 护 原 则,呼吸：保持呼吸道通畅，给予雾化吸入、拍背、吸痰、吸氧。 密切注意出入量的变化，维持水电解质平衡。,监 护 原 则,
