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1、2018/10/21,1,妊娠期高血压疾病,江苏省人民医院妇产科陈文玮,2018/10/21,2,妊娠期高血压疾病 （hypertensive disorder complicating pregnancy）,妊高征（pregnancy induced hypertension） 发病率 中国 9.4国外 7-12,2018/10/21,3,高危因素：,初产妇 孕妇年龄小于18岁或大于40岁 多胎妊娠 妊娠期高血压史 家族史 慢性高血压,2018/10/21,4,高危因素：,慢性肾炎 抗磷脂综合症 糖尿病 营养不良、贫血 社会经济状况差,2018/10/21,5,妊高征分类 （妇产科学 第五版
2、）,2018/10/21,6,妊高征分类 （妇产科学 第五版）,2018/10/21,7,妊高征分类 （妇产科学 第五版）,2018/10/21,8,未分类,2018/10/21,9,妊娠期高血压疾病分类及临床表现：,2018/10/21,10,妊娠期高血压疾病分类及临床表现：,2018/10/21,11,妊娠期高血压疾病分类及临床表现：,2018/10/21,12,妊娠期高血压疾病分类及临床表现：,2018/10/21,13,如何预测,1.平均动脉压测定 MAP（收缩压2舒张压）/3 MAP85 mmHg 发生子痫前期倾向 MAP140 mmHg 发生脑血管意外 2.翻身试验 左侧卧位测血压
3、，翻身仰卧5分钟再测血压 仰卧位舒张压较左侧卧位20mmHg，发生子痫前期倾向,2018/10/21,14,如何预测,3.血液流变学 血细胞比容0.35 全血粘度3.6 发生子痫前期倾向 血浆粘度1.6 4.尿钙 尿钙0.04 尿Ca/Cr 下降 早于妊娠期高血压疾病的发生。,2018/10/21,15,如何预测,5血压 无创动态血压监测 6血流动力学 高分辨超声检测，子痫前期妇女妊娠中期肱动脉扩张明显低于血压正常孕妇。 子宫动脉多普勒脐动脉收缩期峰值流速变异和时间流速变异。,2018/10/21,16,如何预测,7.血浆内皮细胞黏附分子：（血管功能指标） 细胞间黏附分子（CD54） 血管细胞
4、黏附分子 （CD106） Eseletin (CD62E) 血小板内皮细胞黏附分子（CD31）在子痫前期出现315周之前就已经升高。,2018/10/21,17,如何预测,8妊娠相关血浆蛋白A： （胎盘产物） 下降，妊娠期高血压疾病危险升高2倍。 多肽类激素activin A和inhibin A在临床症状出现前升高。 血浆胎盘异铁蛋白较正常妊娠明显降低。 尿HHCG 均值明显下降。,2018/10/21,18,如何预测,9.遗传 携带血管紧张素原基因变异T235的妇女。 血管紧张素 1型受体基因A 1166 C 多态。 10.胰岛素抵抗 SHBG 下降。 11.体重指数筛选法 BMI每升高57
5、Kg/M2 危险性上升2倍。,2018/10/21,19,如何预测,12.首次产前检查孕妇腰围 13.腹部皮肤厚度 14.C 反应蛋白，脂质过氧化物，抗氧化剂。抗心磷脂抗体，同型半胱氨酸等。,2018/10/21,20,早期预防,一级预防： 1. 精液、配偶、年龄 2.肥胖 3.吸烟 4.饮食：三高一低。（低钠、高钾、高钙、高蛋白） 5.体重,2018/10/21,21,早期预防,二级预防： 1.阿司匹林 2.利尿剂 3.降压药 4.小剂量熟大黄 5.枸菊地黄丸，肾气丸 6.鱼油和鱼类食品 7.钙元素： 中期1克/日，晚期2克/日,2018/10/21,22,早期预防,三级预防： 1.产前检查
6、 2.好发因素的识别 3.早期表现,2018/10/21,23,诊断,1. 病史 2. 高血压 3. 水肿：体重增加0.9Kg/周或2.7Kg/月 4. 蛋白尿,2018/10/21,24,诊断,5. 辅助检查 （1）血尿常规，凝血功能，血粘度 （2）肝肾功能，电介质，血气 （3）眼底 （4）心电图，胎盘功能，胎儿成熟度,2018/10/21,25,治疗现状与进展,1.体位疗法：左侧卧位5大优点：（1）利尿作用（2）减轻子宫对主动脉，髂动脉的压迫，增加子宫胎盘血流灌注（3）降低对下腔静脉压迫，回心血量增加，增加各脏器血流量（4）纠正子宫右旋（5）减少升压物质血管紧张素的生成,2018/10/2
7、1,26,治疗现状与进展,2.饮食疗法 （1）适当限制热量，防止过食 （2）适当减少食盐而不过度限盐 （3）进高蛋白饮食 （4）适当限制脂肪 （5）补充多种维生素及矿物质,2018/10/21,27,治疗现状与进展,3.介痉 （1）硫酸镁 （2）抗胆碱药：山莨菪碱（6542） （3）舒喘灵,2018/10/21,28,治疗现状与进展,4.降压 选药原则 （1）不影响心脏排量 （2）不影响肾血流量 （3）不影响胎盘灌注 （4）对胎儿无害,2018/10/21,29,治疗现状与进展,中枢性降压药：甲基多巴 肾上腺素能受体抑制剂： （1）受体抑制剂：哌唑嗪、酚妥拉明 （2）受体抑制剂：拉贝洛尔钙通道
8、抑制剂：心痛定、尼莫地平直接扩张血管药物：肼苯达嗪、硝普钠血管紧张素转化酶抑制剂：开普通补充钙剂,2018/10/21,30,治疗现状与进展,5.扩容：慎用 6.利尿：不常规使用 7.抗凝：肝素、低分子肝素 8.适时终止妊娠,2018/10/21,31,妊娠期高血压疾病的热点问题,一. 分类 : 命名、分类标准与国际接轨。 先兆子痫 preeclampsia 子痫前期。 二. 早发型子痫前期的处理早发型的界定: 32周或34周前,2018/10/21,32,早发型与晚发型存在不同的病因或发病机理:,(1) 凝血因子基因突变 (2) 抗磷脂综合症 (3) 胎儿生长受限,胎盘早剥,胎儿死亡 (4)
9、 大量蛋白尿,2018/10/21,33,轻度早发型子痫前期,密切监护，维持妊娠。,2018/10/21,34,重度早发型子痫前期,既往处理立即终止妊娠 当今处理严重并发症终止妊娠。 无并发症延迟分娩的保守治疗。 一触即发的多系统受累，复杂的发病机制，表现明显的各终末器官受累的不均衡性。 影响因素：个体化原则，病情的程度和重症发病时间，地区的医疗环境和母儿救治条件，经济状况。,2018/10/21,35,Bolte 对重度子痫前期的特征描述：,（1）收缩压160180 mmHg，舒张压110 mmHg （2）24小时尿蛋白5克，尿定性3。 （3）24小时尿量500 ml （4）肺水肿 （5）子
10、痫抽搐,2018/10/21,36,Bolte 对重度子痫前期的特征描述：,（6）肝破裂 （7）微血管溶血，肝功损害。 （8）血小板减少，DIC。 （9）出现终末器官受累：头痛、视觉障碍、消化系统症状、右上腹疼痛。 （10）胎儿受累：宫内生长受限，羊水过少。胎动消失，舒张期脐血流消失或反向。,2018/10/21,37,孕妇住院 严密监护：,（1）每日医疗护理和临床观察，动态的血压监测和尿蛋白的定性。 （2）24小时尿蛋白定量，每周12次或每日 （3）肝功能测定（包括LDH），每周12次或每日。 （4）血常规 凝血功能。,2018/10/21,38,胎儿监护：,（1）胎动、胎心 （2）NST：
11、 每周或每日。 （3）超声： 每周或隔周，评估胎儿生长情况和脐血流,2018/10/21,39,下列情况需终止妊娠：,（1）不能控制的严重高血压，舒张压持续高于110 mmHg （2）肺水肿 （3）子痫反复发作 （4）胎盘早剥 （5）HELLP 伴消化道症状，右上腹压痛。 （6）持续性头痛和视觉障碍。 （7）胎心监护反复晚期减速和重度变异减速。 （8）B超估计胎儿体重小于第5百分位数或12周无生长。舒张末期脐带血流反向。,2018/10/21,40,终止妊娠的选择：,剖宫产或阴道分娩。 严格选择病例，权衡利弊。,2018/10/21,41,三子痫前期子痫的解痉治疗,硫酸镁首选。北美应用较普遍。
12、 苯妥英钠欧洲风行。92年英国产科医生选药解痉的顺序：安定、苯妥英钠、硫酸镁。 654-2与硫酸镁联合用药可较长时间应用。降压快，效果好。弥补单用硫酸镁降压差的缺陷，同时可减少硫酸镁用量。,2018/10/21,42,四小剂量阿司匹林能否预防子痫前期子痫？,Duleg研究：小剂量（50150mg/天）能减少15子痫前期发生。胎儿死亡机会减少，早产发生率下降。在低危和高危孕妇中能预防子痫前期子痫的发生。 Sibai 研究：阿司匹林不能降低子痫前期子痫的发生率，反而会增加胎盘早剥的发生率。,2018/10/21,43,结论：,小剂量阿司匹林能否预防子痫前期子痫有待进一步研究。,2018/10/21,44,THE END,2018/10/21,45,THANK YOU!,
