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1、 动物实验伦理审查申请书申请日期： 年 月 日课题名称：申请人姓名 技术职称 岗位证书编号课题负责人 技术职称 联系电话申请者单位 负责人动物来源品种品系 等级 规格数量 只( 只； 只)申购日期 年 月 日拟进 动物 情况进驻日期 年 月 日结束日期 年 月 日实验要点,包括：实验目的、实验方法、观测指标、实验结束后处死动物的方法等审查 依据1. 该项目是否必须用实验动物进行实验，即能否用计算机模拟、细胞培养等非生命 方法替代动物或用低等动物替代高等动物进行实验 2. 表中所填申请人资格和所用动物的品种品系、质量等级、规格是否合适，能否通 过改良设计方案或用高质量的动物来减少所用动物的数量
2、3. 能否通过改进实验方法、调整实验观测指标、改良处死动物的方法，来优化实验 方案、善待动物 4. 保证动物福利措施是否落实主管单位负责人意见签章年 月 日说说明明：1、实验为课题负责人本人时则只填负责人一栏。2、联系电话填本项目申报联系人的电话3、实验要点只写摘要4、申请单位填到科室5、主管单位签章为学院（医院）主管科研的领导签章。实验动物设施使用证明The Certification of Using the housing facility of Laboratory Animal使用单位(Name of organization)：实验名称(Name of experiment)：使用
3、者签名(Signature of user)：来 源(Source)：质量合格证编号(Numberof qualitative qualification)：品种品系(Species or strain)：等级(Grade)：数量(Quantity)： 只( 只； 只)规格(Specifications)：使用动 物情况(Situationof usinglaboratoryanimal)进驻日期(Entering date)： 年 月 日结束日期(Ending date)： 年 月 日屏障 设施(barrier housing facility)本设施的环境条件符合中国国家标准实验动物 环境
4、及设施 （GB14925-2001）对屏障动物实验设施的有关标准，动物饲养管理和动物 实验操作符合北京市实验动物管理条例等法规的要求(This housing facility is a barrier housing facility, and it has in keeping with national standardLaboratory AnimalRequirements of Environment and Housing Facilities(GB 149252001). The care of laboratory animal and the animal experime
5、ntal operation have conforming toBeijing Administration Rule of Laboratory Animal,et al)。普通 设施(Ordinary housing facility)本设施的环境条件符合中国国家标准实验动物 环境及设施 （GB14925-2001）对普通动物实验设施的有关标准，动物饲养管理和动物 实验操作符合北京市实验动物管理条例等法规的要求(This housing facility is an ordinary housing facility, and it has in keeping with nationa
6、l standardLaboratory AnimalRequirements of Environment and Housing Facilities(GB 149252001). The care of laboratory animal and the animal experimental operation have conforming toBeijing Administration Rule of Laboratory Animal,et al)。 许可证编 号：(Number of permit) 有效期(Termof validity)：自 年 月 日 至 年 月 日饲养设 施条件(Conditionof thehousingfacilities)设施使 用许可(Permit ofthe facility)许可证发放机构(Permitting organization) 北京市科学技术委员会 其他 (Beijing Municipal Committee (Other)of Science and Technology)实验设施负责人意见(Head of the project)：情况属实(Approval)情况不属实(Disapproval)签 名(Signature)备注(Supplement)：签章(Stamp)
