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1、1开展开展“抗菌抗菌药药物物临临床床应应用用”专项专项整治活整治活动动方案方案为进一步加强医院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据国家卫生部2011 年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案和总后、军区卫生部的统一部署，制定本方案。一、指导思想以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为军队医改落实“两个目录”和军队医院等级评审的重要内容，统一部署、统一安排、统一组织、统一实施，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，务求实效
2、。完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障部队官兵、老干部和人民群众用药安全。二、任务目标二、任务目标通过开展抗菌药物临床应用专项整治活动，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措2施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进。三、组织领导抗菌抗菌药药物物临临床床应应用用专项专项整治活整治活动领导动领导小小组组： ：组组 长长： ：王海林 沈 佩副副组长组长：
3、：肖 海 陈 云 池启辉组组 员员： ：郑春雨 施琦婷 许 龙 王晓霞下下设设抗菌抗菌药药物物专项专项整治活整治活动办动办公室：公室：主主 任：任：郑春雨副主任：副主任：吴爱平 鲜荣华 卢敬飞 李 妮成成 员员： ：周 军 张必胜 曾 华 林 航 王守森盖晓波 徐向进 赖国祥 夏向南 张冬梅江 艺 杨胜生 吴卫真 陈 建 余 毅 徐 皓 王万明 杨苓山 宋岩峰 余自华 欧阳学农陈贤明 杨丽霞 姜 洪 王 烈 张志坚 陈 捷 李东良 兰小鹏 王少扬 张 敏 李 津 宋洪涛 刘 莹 于西全 魏文树 曾昭全 陈维中秘秘 书书： ：吴再新 谢小云四、方法步骤和主要内容第一第一阶阶段：筹划准段：筹划准备
4、阶备阶段段(8 月月 1 日至日至 10 日日)。 。召开抗菌药3物专项整治活动领导小组会议，研究方案，明确分工，部署任务，明确各临床科室主任是本科室抗菌药物临床应用第一责任人。同时利用院周会时间进行动员部署，引导大家认清开展“抗菌药物临床应用专项整治”活动的目的意义，把思想统一到医院的部署要求上来。第二第二阶阶段：自段：自查查自自纠纠及及组织实组织实施施阶阶段段(8 月月 11 日至日至 9 月月11 日日)。 。各科室按照要求进行自查自纠，切实加强抗菌药物的合理应用，尤其是 I 类切口手术患者预防使用抗菌药物的合理性。各单位切实落实各项工作措施，实现各项指标：(1)明确抗菌药物临床应用管理
5、责任制；(2)开展院、科两级抗菌药物临床应用情况调查；(3)建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系；(4)严格落实抗菌药物分级管理制度；(5)加强抗菌药物购用管理；(6)抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内；(7)定期开展抗菌药物临床应用监测与评估；(8)加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测；(9)严格医师和药师资质管理；(10)落实抗菌药物处方点评制度；(11)严肃查处抗菌药物不合理使用情况。第三第三阶阶段：段：检查检查提高提高阶阶段段(9 月月 12 日至日至 30 日日)。 。督促各科室进行自查自纠、检验各科室自查自纠成果。医院将进行内部检查，对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，
6、视情形给予警告、限期整改、通报批评处理；问题严重的，追究科室4负责人责任。第四第四阶阶段：段：总结总结上上报阶报阶段（段（10 月月 1 日至日至 10 日）。日）。各科室将活动情况于 10 月 10 日前汇总至医务部。医院将召开工作会议，通报督导检查情况，部署下一步抗菌药物临床应用专项整治活动。五、有关要求(一一)提高提高认识认识，加，加强领导强领导，明确，明确责责任。任。加强抗菌药物临床应用管理，促进临床合理使用抗菌药物，控制细菌耐药，是实现为部队官兵、老干部和人民群众提供安全、有效、方便、价廉医疗卫生服务医改目标的重要措施。各科室要切实从维护人民群众利益角度出发，提高对此次活动重要性的认
7、识，加强组织领导，精心组织，周密安排，层层落实责任制，采取有效措施保障活动的顺利开展。(二二)突出重点，集中治理，突出重点，集中治理，务务求求实实效。效。各科室应根据本方案，结合抗菌药物临床应用管理实际情况，认真剖析当前抗菌药物不合理应用的突出问题和重点环节，通过强化教育培训、加大治理力度等综合手段，集中治理、抓点带面，点面结合，逐层突破，确保活动取得实效。(三三)认认真真总结总结， ，查查找不足，持找不足，持续续改改进进。 。加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，保障医疗安全是一项长期的工作任务，需要不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法。5各科室要在推进活动不断深入开展的同时，认真
8、查找临床合理用药工作中存在的问题，逐步建立、完善抗菌药物临床应用管理相关制度、指标体系和工作机制，将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，逐步形成长效工作机制，促进抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。六、检查考核及奖惩医院将组织专家对卫生部规定需要达标的指标进行检查，以抽查为主。重点检查的科室为感染科、外科、呼吸与危重症医学科以及 I 类切口手术（如普通外科、肝胆外科、泌尿外科、骨科、耳鼻喉科、儿科、妇产科等）和介入治疗病例（具体项目详见附表“自查自纠及组织实施阶段”的各项指标），对于未达标的相关科室及处方医师将按以下规定进行奖惩。并将抗菌药物合理应用情况
9、列入科室综合绩效管理考评及个人职称考评等重要指标。1、对于在考核年度内达到考核指标的科室，全年无一次考核超标者，将予以专项奖励 2000 元。2、对合理使用抗菌药物前 10 名的医师，向全院公示，并进行相应奖奖励励；对不合理使用抗菌药物前 10 名的医师，在全院范围内进行通报，并将点评结果作为绩效考核重要依据。是否对出现抗菌药物超常处方 3 次以上且无正当理由的医师提6出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；是否对限制处方权后，仍连续出现 2 次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。3、对对住院患者住院患者抗菌药物使用率超过 60%；门诊患者抗菌药物处方比例超过 20%
10、；抗菌药物使用强度未控制在 40DDD以下；I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例超过 30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间未控制在术前 30 分钟至 2 小时；I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间超过 24小时的给予相相应处罚应处罚。4、未根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率低于 30%的科室给予相相应处罚应处罚。附件：“抗菌药物临床应用专项整治”活动实施计划南京军区福州总医院二一一年八月一日7附件：“抗菌药物临床应用专项整治抗菌药物临床应用专项整治”活动实施计划活动实施计划实施阶段时间主要 项目主要内容承办 单位责任人抗菌药 物
11、临床 应用专 项整治 活动领 导小组 会1、建立健全组织，明确分工； 2、研究部署抗菌药物临床应用专项整治活动实施意见。 3、明确各临床科室主任是本科室抗菌药物临床应用第一责任人，明确抗菌药物临床应用 管理组织机构。 4、层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制，将抗 菌药物合理应用情况列入医疗机构综合绩效管理考评等重要指标。医疗科周 军动员 部署1、召开医院动员大会； 2、下发关于开展“抗菌药物临床应用专项整治”活动实施方案 ，进行全院动员，提 高意识； 3、按卫生部要求，召集相关专家遴选出原则上不超过 50 种抗菌药物品种，并召开药事 管理委员会讨论确定； 4、
12、对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；对培训并考核合 格后的执业医师和药师，授予相应级别的抗菌药物处方权或调剂资格，并颁发相应合格 证书； 5、明确抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定；明确各 级医师使用抗菌药物的处方权限；建立限制使用和特殊使用抗菌药物使用应用审批程序。医疗科周 军筹划准备 阶段8 月 1 日至 8 月 10 日制定活 动计划各相关科室制定本科室抗菌药物临床应用专项整治活动计划。各相关科室各相关 科室领 导81明 确抗菌 药物临 床应用 管理责 任制明确医院负责人是抗菌药物临床应用第一责任人；各临床科室主任是本科室抗菌药物临 床应用
13、第一责任人；是否将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容 纳入议事日程（如有无相关会议及会议记录） ；是否明确抗菌药物临床应用管理组织机 构，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制；是 否将抗菌药物合理应用情况列入医疗机构综合绩效管理考评等重要指标。医疗科周 军2开 展抗菌 药物临 床应用 基本情 况调查由医疗科负责完成医院抗菌药物临床应用情况调查工作，具体包括：抗菌药物品种、剂 型、规格、使用量、金额，使用量排名前 10 位的抗菌药物品种；由住院药房负责完成 住院患者抗菌药物使用率、使用强度调查； 由门诊药房负责完成抗菌药物处方比例； 由药学科负责
14、完成 I 类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率。医疗科、 住院药房、 门诊药房、 药学科周 军、刘 莹、 于西全、宋洪涛 3建 立完善 抗菌药 物临床 应用技 术支撑 体系是否设置感染性疾病科和临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员 和临床药师。医疗科周 军4严 格落实 抗菌药 物分级 管理制 度全院医师和药师是否经取得相应级别的抗菌药物处方权；是否明确抗菌药物分级目录， 对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，是否明确各级医师使用抗菌药物的处 方权限。是否建立了限制使用和特殊使用抗菌药物使用应用审批程序。各临床科室各临床 科室主 任自查自纠 及组织实 施阶段8 月 11
15、 日至 9 月 11 日5加 强抗菌 药物购 用管理是否按卫生部要求遴选原则上不超过 50 种抗菌药物品种，具体如下：同一通用名称注 射剂型和口服剂型各不超过 2 种，处方组成类同的复方制剂 1-2 种；三代及四代头孢菌 素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过 5 个品规，注射剂型不超过 8 个品规，碳 青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过 3 个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型 各不超过 4 个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过 5 个品规。医疗科 采购中心周 军 宋风兵96抗 菌药物 使用率 和使用 强度控 制在合 理范围 内住院患者抗菌药物使用率是否不超过 60%；门诊患者抗菌药物处
16、方比例是否不超过 20%；抗菌药物使用强度有无控制在 40DDD 以下；I 类切口手术患者预防使用抗菌药物 比例是否不超过 30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间是否控制在术前 30 分 钟至 2 小时；I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间是否不超过 24 小时。各相关临床 科室各相关 临床科 室主任7定 期开展 抗菌药 物临床 应用监 测与评 估是否有定期开展抗菌药物临床应用监测，利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测； 是否对临床各专业科室抗菌药物使用情况进行分析，评估抗菌药物使用适宜性；是否对 抗菌药物使用趋势进行分析，指导抗菌药物临床应用。医疗科、 计算机应用 与管理科周 军、陈金雄8加 强临床 微生物 标本检 测和细 菌耐药 监测是否根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生 物检验样本送检率不低于 30%；是否开展细菌耐药监测工作，定期发布
