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1、再生障碍性贫血 （aplastic anemia, AA）,第六篇 血液系统疾病,第五章,武汉科技大学汉阳医院 李新刚博士,不同病因和机制引起的骨髓造血功能衰竭综合征骨髓造血功能低下、全血细胞减少 贫血、出血、感染 免疫抑制剂治疗有效,再生障碍性贫血的定义,病 因,发病原因不明确，可能为： 病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19(human parvovirus B19) 化学因素：氯霉素、磺胺、苯、抗肿瘤药 放射线：影响DNA复制，抑制细胞有丝分裂，干扰骨髓细胞生成,传统观点认为发病机制种子学说(干细胞)土壤学说(微环境)虫子学说(免疫异常),发病机制,1. 造血干/祖细胞缺陷：质和量异常CD3
2、4细胞，减少程度与病情相关 CFUS，CFUGM集落形成能力，免疫抑制治疗后造血恢复不完整，部分单克隆造血 2. 造血微环境异常 骨髓脂肪化 、血窦破坏骨髓基质细胞培养生长差，分泌造血调控因子不正常,3. 免疫异常T细胞亚群失衡，Th1细胞、CD8T抑制细胞， CD25T细胞、TCRT细胞，IL2、IFN 、TNF髓系细胞凋亡亢进，免疫抑制治疗有效,近年AA研究发病机制观点免疫异常是AA主要发病机制造血微环境与造血干细胞量的改变是异常免疫损伤所致造血干祖细胞质异常性“AA”实乃部分与AA相似的PNH、MDS、Fanconi贫血,临床表现,贫血：快速进展加重、症状明显 感染：发热，常合并败血症
3、出血：皮肤、黏膜、内脏出血；后者常危及患者生命,重 型 再 障,非重型再障：起病和进展较缓慢，病情较重型轻；贫血、感染、出血轻；也可能只表现一种症状,实验室检查,全血细胞 SAA：重度全血细胞减少 网织红细胞绝对值15109L WBC2109L N0.5109/L PLT20109L NSAA:达不到SAA的程度,一、血象,外周三系减少，淋巴细胞比例升高,NSAA血象：红细胞形态大致正常， 可见淋巴细胞、中性粒细胞 和血小板,SAA血象：红细胞形态大致正常， 白细胞仅见一个淋巴细胞。 血小板极少,多部位穿刺：骨髓增生减低 SAA增生重度减低，巨核细胞缺乏 淋巴细胞、非造血细胞比例，骨髓小粒皆空
4、虚 NSAA多部位减低，三系减少，见脂肪滴 非造血细胞增多，多数骨髓小粒空虚 骨髓活检：造血组织均匀减少,二、骨髓象,SAA骨髓象：有核细胞增生 重度减低,NSAA骨髓象：有核细胞增生 减低,SAA骨髓象:骨髓造血岛呈空网状，仅见成纤维细胞（1）、 淋巴细胞和大量网状纤维，未见造血细胞,NSAA骨髓象:淋巴细胞较多，可见中性晚幼粒细胞。杆状核和分叶核粒细胞，晚幼红细胞核高度致密，浓缩呈“炭核”样,正常骨髓组织,再障骨髓组织 （脂肪组织填充）,骨髓活检,三、发病机制检查,CD4CD8 T细胞,Th1:Th2 T细胞 CD8T抑制细胞，TCRT细胞血清IL2、IFN、TNF 骨髓细胞染色体核型正常
5、骨髓铁染色示贮铁，NAP染色强阳性溶血检查均阴性,诊断标准,1 全血细胞减少，网织红细胞百分数0.01，淋巴细胞比例增加 2 一般无肝、脾肿大 3 骨髓多部位增生或重度，造血细胞减少 4 骨髓活检造血组织均匀减少 5 除外引起全血细胞减少的其它疾病,AA分型诊断标准,SAA-I：发病急,贫血进行性加重,严重感染、出血 网织红细胞绝对值15109L N0.5109/L（ 0.2,则为VSAA） PLT20109L 骨髓增生重度减低 NSAA:达不到SAA的标准；如果NSAA病情恶化达到SAA-I则为SAA-II型,举例：一例SAA患者血常规结果 网织红 0.5109L WBC 1.30109L
6、N 0.36109/L HGB 58g/L PLT 15109L,阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） 骨髓增生异常综合征（MDS） 自身抗体介导的全血细胞减少 白细胞不增高性白血病 恶性组织细胞病、淋巴瘤 急性造血功能停滞,鉴别诊断,与全血细胞减少的其他疾病相鉴别,发作性睡眠后血红蛋白尿血Ham试验阳性，尿含铁血黄素试验（Rous）阳性蛇毒因子溶血试验阳性微量补体溶血敏感试验（MCLST）阳性 骨髓或外周血CD55、CD59细胞,阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）,骨髓增生异常综合征（MDS）,(一)临床表现：不明原因的进行性贫血和或伴有出血、感染。部分患者有肝、脾、淋巴结肿大，肿大程度多不显著(
7、二)实验室检查：1.外周血象：一系、二系或全血细胞减少，偶可有白细胞增多。血涂片可见幼稚细胞、巨大红细胞、小巨核细胞或其他病态细胞2.骨髓象：增生大多明显活跃，少数呈增生低下。至少有二系病态造血：如粒、红细胞类巨幼样变、小巨核细胞增多等3.骨髓活检：多与骨髓象相似，有时可发现幼稚前体细胞异常定位（ALIP现象）4.细胞遗传学检查：染色体异常者约半数以上，常见的有5q-， -7,+8等5.造血祖细胞培养：集簇增多、集落减少,MDS病态造血,Pelger-Het畸形 环形中性杆状核粒细胞双核晚幼红细胞,RAS骨髓象,自身抗体介导的全血细胞减少,(一)Evans综合症：可测及外周成熟血细胞自身抗体(
8、二)免疫相关性全血细胞减少：可测及骨髓未成熟血细胞的自身抗体但网织红细胞不少；免疫学指标异常,急性白血病,有些白血病早期外周血二系或全血细胞减少，骨髓增生减低但多部位骨髓可发现原始粒、单或原幼淋巴细胞增多,治 疗,（一）支持治疗 1 保护，预防感染 2 防止出血:输注血小板制剂 3 杜绝接触各类危险因素 （二）对症治疗1 纠正贫血:成份输血2 控制出血：促凝血药物；单采血小板3 控制感染：广谱抗生素；根据细菌培养结果选择抗菌药物4 护肝药物,免疫抑制治疗 1 ALGATG:马 ALG 1015mg/kg5天兔 ATG 35mg/kg 5天 2 环孢素A：35mg/(kgd)注意肝、肾损害 3
9、其他：CD3单抗、甲泼尼龙、CTX,针对发病机制治疗,雄激素治疗：适用于全部AA康力龙 2mg tid安雄 40mg tid达那唑 造血生长因子：适用全部AA，特别SAAGMCSF、GCSF、EPO,促造血治疗,造血干细胞移植,40岁以下无感染及其他并发症有合适供体SAA患者,可考虑造血干细胞移植,AA疗效标准,(一)基本治愈 贫血和出血症状消失，HB男120g/L，女110g/L，白细胞4X109/L，血小板100X109/L，随访1年无复发(二)缓解 贫血和出血症状消失，HB男120g/L，女110g/L，白细胞 3.5X109/L，血小板有一定增加，随访3个月稳定（三）明显进步 贫血和出血症状好转，不输血，HB较治疗前一个月增长30g/L，维持3个月以上 4，血小板100，随访1年无复发（四） 无效 充分治疗后，症状、血常规未达明显进步,复习思考题,1.再障的诊断标准及再障分型的诊断依据2.再障的治疗原则3.简述血象三系减少的鉴别诊断,谢谢！,
