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1、干燥综合征 Sjgrens Syndrome,干燥综合征是最常见的结缔组织病,. Pillemer SR, Matteson EL, Jacobsson LT, et al. Incidence of physician-diagnosed primary Sjogren syndrome in residents of Olmsed County, Minnesota. Mayo Clin Proc. 2001;76(6):593-599.,病人很多，来看病的很少，病人和医生的认识不足,Pavlidis et al, J Rheumatol 1998; 2, 9:5,大多数医生诊断的 50岁
2、以上SLE实际上是SS,干燥综合征,什么是 如何诊断 如何治疗,概 念,1933年瑞典眼科医生Sjgren报告19例干燥性角结膜炎症例，均伴口干症，其中13例伴慢性关节炎，后称Sjgren综合征。 SS是一种慢性自身免疫性外分泌腺炎症疾病，主要累及唾液腺与泪腺，表现为眼干、口干。受累器官可见大量淋巴细胞浸润，血清中可检测到多种自身抗体。,自身免疫性上皮炎 自身免疫性外分泌腺炎,两层含义,是系统性自身免疫病， 结缔组织病 标志：自身免疫性外分泌腺炎：细胞浸润、腺体退化、坏死萎缩和上皮组织的破坏Cummins MJ, Papas A, Kammer GM, Fox PC. Treatment of
3、 Primary Sjogrens syndrome with low-dose human interferon alfa administered by the oromucosal route: combined phase III results. Arthritis Rheum. 2003;49(4):585-593.,为什么会得干燥综合征,基因缺陷 如HLA-DR3,环境因素 如病毒感染,免疫平衡紊乱,发生自身免疫病,外分泌腺炎-区别于其它风湿病的标志 系统性血管炎 淋巴细胞增殖B-cell,T-cell - 自身免疫病的共性特征,免疫病理基础决定临床特征,典型临床表现-口干,舌干
4、,皲裂,舌乳头萎缩,舌痛,使舌面暗红无光、光滑、唾液池干,鳄皮舌,鳄皮舌,典型临床表现-腮腺肿大,松树脸,Sjogrens Syndrome - Ascending Salivary Gland Infection,典型临床表现-眼干,眼干涩、异物感、畏光、眼疲乏、欲哭无泪眼睑缘反复化脓性感染、结膜炎、角膜炎等。,脂质层-睑板腺-脂质干眼症 浆液层-泪 腺-水性干眼症 粘液层-角膜上皮-粘液干眼症,泪液成分的变化比量更重要,泪液渗透压比shirmer实验和症状的相关性更大,泪腺,胃肠道,呼吸道声道,阴道腺体,汗腺,涎腺,胰腺,肾小管,肝内小胆管,外分泌腺炎,外分泌腺炎-区别于其它风湿病的标志
5、系统性血管炎 淋巴细胞增殖B-cell,T-cell - 自身免疫病的共性特征,免疫病理基础决定临床特征,系统性血管炎,紫癜样皮疹 肾小球 神经系统 肺 肌肉 雷诺现象,乏力 突出 发热 低热为主，偶在活动性时呈高热抑郁 较其他CTD为多消瘦 易误诊为肿瘤和消化病,非特异性全身表现,pSS的皮肤粘膜病变,阳性率（） 紫癜 15 雷诺现象 13 结节红斑 5 口/外阴溃疡 9,SS的关节肌肉病变,乏力 90 关节痛/肿 75 合并RA 不少见 肌炎 6,SS的胃肠道病变,萎缩性胃炎 70 低胃酸 36 胃酸缺乏 14 小肠吸收功能低下 20 胰腺外分泌功能低下 915%,SS的肝脏和胰腺病变,肝
6、脏慢性活动性肝炎 肝硬变 非特异性病变 胰腺炎,pSS与PBC相关性假说,80%PBC合并SS（国外） 50%PBC合并SS（国内） 至少20%的SS合并PBC,SS肾脏损害,肾小管酸中毒 31.4%周期性低钾性麻痹 20.7%肾结石，肾性软骨病，肾钙化 4.0%亚临床型 55.6%（5/9） 近端肾小管损害 15.0%肾性糖尿 0.1%氨基酸尿 15.0% 肾性尿崩 13.3% 2微球蛋白尿 85.7% 肾小球肾炎 1.3%,SS , 肾间质淋巴细胞浸润,肾结石化,SS,RTA CT 示肾结石,RTA合并肾性软骨病,SS神经系统病变,临床表现 例数 中枢神经 5 偏瘫 1 癫痫 1 偏盲 2
7、 多发硬化样 1 精神症状 1 颅神经炎 1 周围神经 5 中枢、周围神经 3,SS肺特点,间质病变 肺纤维化 多发性肺大泡 肺动脉高压,肺间质病变合并多发性肺大泡,肺动脉高压,外分泌腺炎-区别于其它风湿病的标志 系统性血管炎 淋巴细胞增殖B-cell,T-cell - 自身免疫病的共性特征,免疫病理基础决定临床特征,淋巴细胞增殖,球蛋白升高 各种自身抗体 反应性淋巴结炎 坏死性淋巴结炎 非何杰金淋巴瘤 多发性骨髓瘤,淋巴结持续肿大，雷诺证，RF阴转,实验室异常,抗核抗体阳性者占92% 类风湿因子阳性者占61% 抗SS-A抗体阳性者占57% 抗SS-B抗体阳性者占38% 血免疫球蛋白增加(90
8、-95%) 抗-胞衬蛋白抗体诊断SS，敏感性为52%95%,特异性为87%100%,外分泌腺受损的客观证据-腮腺造影,核素试验 唾液腺体功能异常,外分泌腺受损客观证据-同位素扫描,外分泌腺受损的客观证据 唇腺活检,唇腺病理,正常,炎症细胞浸润,外分泌腺受损的客观证据口干,腮腺流率: Stimulated Unstimulated,Vit C或糖片含化试验,外分泌腺受损的客观证据干眼症,Schirmer 试验（滤纸试验）有假阳性和假阴性， 用一片5mm35mm的滤纸，距一端5mm处折成直角，将该端置入下眼睑结膜囊内，闭眼5分钟后取下滤纸，自折叠处测量潮湿部分的长度，少于10mm为阳性。此试验目前
9、应用较多 角膜染色试验：用荧光素或孟加拉红或lisamin绿溶液滴入双侧结膜囊内，随即用生理盐水洗去，裂隙灯下检查角膜和球结膜，染色点10个提示有损坏的角膜和结膜细胞。本试验对诊断干燥性角结膜炎价值较高 泪膜破碎时间（BUT试验）凡裂隙灯检测泪膜破碎时间短于10秒者为阳性,Shirmers test,2002年干燥综合征国际分类（诊断）标准 I、口腔症状：3项中有1项或1项以上1、每日感口干持续3个月以上；2、成年后腮腺反复或持续肿大；3、吞咽干性食物时需用水帮助。 II、眼部症状：3项中有1项或1项以上1、每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上；2、有反复的砂子进眼或砂磨感觉；3、每日需用人工
10、泪液3次或3次以上。,III、眼部体征：下述检查任1项或1项以上阳性1、Schirmer I 试验（）（5mm/5分）；2、角膜染色（）（4 van Bijsterveld计分法）3、泪膜破碎时间(+) ,即10 s (正常人 10 s) IV、组织学检查：下唇腺病理示淋巴细胞灶1。 V、 唾液腺受损：下述检查任1项或1项以上阳性；1、唾液流率（）（1.5ml/15分）；2、腮腺造影（）；3、唾液腺同位素检查（） VI、自身抗体：抗SSA或抗SSB（）（双扩散法）,表2 上述项目的具体分类,1、原发性干燥综合征：无任何潜在疾病的情况下，有下述2条则可诊断：a. 符合表1条目中4条或4条以上，但
11、必须含有条目IV（组织学检查）和条目VI（自身抗体）；b. 条目III、IV、V、VI 4条任3条阳性。 2、继发性干燥综合征：患者有潜在的疾病（如任一结缔组织 病，符合表1条目I和II中任1条，同时符合条目III、IV、 V中任2条。 3、必须除外：颈头面部放疗史，丙肝病毒感染，AIDS，淋巴瘤，结节病，GVH病，抗乙酰胆碱药的应用（如阿托 品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等）。,病例举例,王*，女，55岁，闭经五年，感口干，眼干涩、沉重感1年。伴头痛、恶心、全身痛、乏力、烦躁、睡眠差，夜尿0-4次，与饮水和睡眠有关。无发热、消瘦及关节肿。口腔及眼科检查无异常，关节不肿但有广泛关节和软组织压痛，
12、血尿常规、生化、血沉、CRP均正常，ANA1:320，anti-SSA可疑阳性，RF阳性，anti-ccp阴性，骨密度正常，肾小管酸化功能正常，肺CT正常，脑磁共振正常。,诊断：干燥综合征 治疗：糖皮质激素、羟氯喹，症状加重,加用环磷酰胺,治疗效果：症状加重,实际诊断：纤维肌痛综合征,Over diagnosis,干燥、乏力、认知障碍、关节痛 低滴度ANA的困惑only about 1:100 patients with ANA 1:320 will have SS or SLE 有口干的不一定是干燥综合征，没有口干的不一定不是干燥综合征,干燥综合征治疗三部曲,无有效方法：方法很多，证据很少
13、对症治疗/减少并发症(2003年中国干燥综合征治疗指南)：减轻口干较为困难,停止吸烟、戒酒、慎用药物、讲卫生、刺激唾液分泌，眼干治疗方法雷同。系统性损害者可加用激素或免疫抑制剂 外部湿润替代 促进腺体分泌 最后应用激素和免疫抑制剂治疗系统症状,非特异性治疗,对症疗法 人工泪液唾液无糖口香糖 空气湿化 戒烟 口腔卫生 防治感染 匹罗卡品片 环戊硫酮片（正瑞）两者均可增加毒蕈碱受体数量 鼻泪管堵塞,越不好治的病治疗方法越多 -食疗,滋阴清热生津：丝瓜、芹菜、红梗菜、黄花菜、枸杞头、芹菜、淡菜等清凉食物 甘寒生津：西瓜、甜橙、鲜梨、鲜藕、话梅、藏青果等 生津解渴饮料：酸梅汁、柠檬汁等 避免进食辛辣火
14、热的饮料和食物,Topical cyclosporine (Restasis),Symptoms of dryness improved (n=15) No change in Schirmer testJain AK, Sukhija J, Dwedi s, Sood A. Effect of topical cyclosporine on tear functions in tear-deficient dry eyes. Ann Ophthalmol. 2007:39(1):19-25 (Abstract).,Interferon alpha,Improvement in subject
15、ive oral and ocular dryness and an increase in non-stimulated whole saliva flow.13 A smaller study showed improvement in histologically normal-appearing minor salivary gland lip biopsies.14Cummins MJ, Papas A, Kammer GM, Fox PC. Treatment of primary Sjogrens syndrome with low-dose human interferon a
16、lfa administered by the oromucosal route: combined phase III results. Arthritis Rheum 2003; 49(4):585-593.Shiozawa S, Tanaka Y, Shiozawa K. Single-blinded controlled trial of low-dose oral IFN-alpha for the treatment of xerostomia in patients with Sogrens syndrome. J Interferon Cytokine Res. 199818(4):255-262.,
