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1、血液透析的临床应用,肾病透析科 林雪,血液透析是如何进行的？,含有废物的血液进入透析器,透析器,经过净化的血 液输回身体里,动静脉内瘘,血液透析,原理 血液透析就是利用半透膜原理，让患者血液与透析液同时流过透析膜两侧，借助膜两侧浓度差及压力差，通过弥散、对流及吸附清除毒素，通过超滤清除水，同时纠正电解质酸碱平衡紊乱的过程。,血液透析,功能血液透析清除的毒物主要以分子量较小（500道尔顿）的水溶性物质为主弥散: 溶质通过半透膜从高浓度向低浓度处运动。 渗透：溶剂或稀释溶液从低浓度溶液向高浓度溶液侧运动的过程。 超滤：利用透析膜两侧的压力差，使血液中的水分向透析液侧移动，从而排除体外。,500 D
2、,5000 D,50000 D,弥散,吸附,对流,血液透析的基本原理,血液中的溶质或毒性物质的分子量,氯化钠 Sodium Chloride 58.5 D尿素 Urea 60肌酐 Creatinine 113尿酸 Uric Acid 168葡萄糖 Glucose 180,血液透析的血管通路,临时性 深静脉置管：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉 直接穿刺法：足背动脉、桡动脉、肱动脉、股 静脉、大隐静脉、肘正中静脉等 永久性血管通路 动静脉外瘘 动静脉内瘘 永久性右心导管,由于一般的静脉不够粗、管壁不够厚，不能满足血透治疗对血流量的要求，所以进行血液透析前必需手术建立一条永久血管通路，最常用的是前臂动
3、静脉瘘。,静脉端穿刺针,动脉端穿刺针,动脉化静脉,动脉,内瘘处静脉,内瘘处动脉,最常用永久性血管通路：动静脉内瘘,动脉端穿刺针,动脉化静脉,最常用永久性血管通路：动静脉内瘘,动脉,动脉端穿刺针,动脉化静脉,最常用永久性血管通路：动静脉内瘘,血液透析的模式,血液透析 ( HD ) 单纯超滤 ( 单超 ) 序贯透析 血液滤过 ( HF ) 血液透析滤过 ( HDF ) 血液灌流 ( HP ),血液透析的适应症,急性肾功能衰竭（ARF）慢性肾功能衰竭（CRF）配合肾移植药物中毒,血液透析,确诊急性肾小管坏死2天内 属高分解代谢型:每日血尿素氮增高8.9mmol/l 血清肌酐88.4mol/l 非高分
4、解代谢型有下述之一者： a:尿毒症症状明显，如恶心、呕吐、精神症状等 b:有水钠潴留或充血性心衰症状、急性肺水肿 c:血钾6.5mmol/L，心电图有高钾表现 d:血清肌酐442moIL以上,血尿素氮17.8mmol/L 以上 e:代谢性酸中毒（二氧化碳结合力13mmol/l) f:少尿或者无尿2天以上,急性肾功能衰竭,血液透析,慢性肾功能衰竭有尿毒症症状、体征、内科治疗无效，达到下列生化指标可透析： （1）血尿素氮28.6mmol/L(80mg/d) （2）血清肌酐702.2mol/L(8mg) 内生肌酐清除率6.5mmol/L 慢性肾功能衰竭透析效果：以慢性肾炎、慢性肾盂最好，其次系统性红
5、斑狼疮、肾动脉硬化等。糖尿病、恶性高血压则效果差。糖尿病肾病提倡早透析治疗,血液透析,药物中毒:通常中毒3小时内是血液净化的最佳时机，12小时以后治疗效果欠佳分子量500dal，水溶性为主合并急性肾衰、心衰及肝功能衰竭中毒症状重，无特异的解毒药,血液透析,配合肾移植（1）肾移植前进行充分血液透析，来维持病人机体良好状况，提高手术的成功率（2）移植后出现急性肾衰，急慢性排斥，移植失败,血液透析,血透可清除的药物： 镇静、催眠药：巴比妥类、眠尔通、导眠能、水合氯醛、苯巴比妥 抗组胺类药：苯海拉明、异丙嗪 醇类：甲醇、乙醇、异丙醇 解热镇痛药：扑热息痛、非那西汀 抗心律失常药：普鲁卡因酰胺、奎尼丁
6、抗生素：氨基甙类、异烟肼、利福平 抗癌药：环磷酰胺、甲氨碟呤 内源性毒物：氨、尿酸、尿素、乳酸 金属及其盐类：铜、砷、钾、钙 造影剂,血液透析,禁忌症: 禁忌是相对的,关键是时机的掌握和透析模式的选择 休克 ：收缩压80mmHg 严重高血压 严重感染败血症 严重心功能不全或心律失常 难以控制的出血 精神病 晚期癌肿 极度衰竭的老年人,单纯超滤,原理血液引入透析器后，不用透析液，单纯赖增加负压，扩大透析膜跨膜压力差达到清除体内水分的目的,单纯超滤,适应症 尿毒症性肺水肿或严重充血性心力衰竭的急救常规透析易发生低血压者维持性血液透析的患者，未能满意控制体液储留，血压升高，估计一次超滤量超过体重的5
7、%,序贯透析,原理将超滤和弥散两个过程分别进行。即在单纯超 滤时，不用透析液，只靠增加负压，扩大跨膜压力 差，以清除体内水分，而不进行弥散透析；在单纯 弥散透析时不用负压超滤脱水，单纯清除溶质。,序贯透析,适应症 体重增长过速透析中血压不稳心血管功能差的急性透析患者,血液滤过,原理它模拟正常人肾脏的肾小球滤过原理，以对流的方式，滤过清除血液中的水分和毒性物质允许滤过的分子量一般小于6万道尔顿,血液滤过,适应症 血液透析耐受性差，经常出现恶心、呕吐、头痛、腓肠肌痉挛等失衡反映 器质性心脏病、心血管功能不稳定、周围神经病变、糖尿病、老年人 末梢神经病变、顽固性瘙痒、高磷血症、难治性水肿等 淀粉样变
8、 非容量负荷性心衰 肾素依赖性高血压 常规透析已发生高血压者 有严重继发性甲状旁腺功能亢患者，经血滤可清除大量甲状旁腺激素，减轻肾性骨营养不良,血液透析滤过,原理结合血液透析和血液滤过的优点，即以弥散高效清除小分子物质和通过对流清除中分子物质,Convection VS. Diffusion,Dialysate,Convection,Blood Flow,Diffusion,对流,弥散,血液透析滤过,适应症顽固性高血压全身瘙痒肾性骨营养不良合并腕管综合征,血液灌流,将患者的动脉血引入储存有吸附材料的血液灌流器，能够有效地吸附清除某些外源性或内源性毒素，包括尿毒症患者体内中、大分子毒素，脂溶性毒素。目前已作为尿素症患者常规治疗以及抢救药物过量及毒物中毒的一种血液净化方法 。,血液灌流,适应症 抢救药物和毒物中毒 肝性脑病、高胆红素血症、药物或毒物导致的各种肝损害 全身炎症反应综合症、脓毒症、多器官功能障碍综合症 系统性红斑狼疮、急性胰腺炎、流行性出血热 高脂血症、甲状腺危象、精神分裂症、戒毒治疗 顽固性皮肤瘙痒及长期透析相关并发症,谢谢,
