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1、焦虑和抑郁障碍共病的治疗,时立妲,焦虑和抑郁的关系,曾有学者提出两组症状间的连续性，认为焦虑症状从整体或部分上是抑郁的一部分 两组症状群之间的联系看做是情感障碍分类的核心部分 抑郁和焦虑应清楚地区分开 临床上确实存在着大量中间状态,三种观点,连续谱论(一元论), 认为焦虑和抑郁有着共同的发病基础,是同一种疾病的不同表现形式; 二分论,认为焦虑和抑郁障碍是两种不同性质的疾病,共病现象则是两者各为一独立疾病而同时存在于一病人的临床相中; 共病论,认为焦虑抑郁障碍共病是一种不同于单纯焦虑症和抑郁症的独特的疾病实体.,在对共病的研究中发现,焦虑抑郁障碍共病患者与焦虑症,抑郁症有着共同的发病基础,即有着
2、相似的认知心理特征,或者说三者有着相似的易患性,但在程度上共病患者的功能失调性认知更加严重,在这方面,三者性质是一样的,仅存在量的差异,共病的定义,目前共病在精神病学领域是指一个病人符合一种以上综合征的诊断标准，而有多个诊断。这些多个诊断涉及到病人的全部症状、体征和病程。 即患者同时患有焦虑障碍和抑郁障碍，对两组症状独立考虑时均符合相应的诊断标准。,在DSM-IV中,焦虑障碍 包括惊恐障碍(PD)、社交焦虑障碍(SAD）、强迫症（OCD）、广泛性焦虑障碍（GAD）、创伤后应激障碍（PTSD）等； 抑郁障碍 包括抑郁症(MD) 和心境恶劣。 焦虑和抑郁障碍共病（CAD） 是指任一种焦虑障碍与任一
3、种抑郁障碍共存于同一个体的情况。,混合性焦虑抑郁在ICD-10 中的定义,混合性焦虑抑郁(MAD): 患者多见于初级保健机构,有一定程度的焦虑和抑郁症状, 并伴有植物神经症状, 但又不符合特定的焦虑症或抑郁症诊断标准, 也应与应激性生活事件无关。,与单纯的焦虑抑郁障碍比较,起病晚,病情更严重 易为慢性化 社会和职业功能损害更严重 酒精和物质滥用的比例更高 自杀率增加 对急性期和长期治疗疗效更差(预后差),CAD 的病因学研究,遗传学 心理社会因素 生物学因素 代谢及内分泌因素 免疫学 神经电生理,遗传学,CAD 患者家族中焦虑障碍和心境障碍的患病率均增高。 在双生子研究发现，GAD 和MD 具
4、有遗传相关性， 家庭等环境因素在两种障碍中均无病因学作用。 研究人员认为GAD和MD具有共同的遗传基础,心理社会因素,研究显示, 丧失性的生活事件, 与MD 有明显的关系; 危险性的生活事件, 与GAD关系密切.因此丧失性的生活事件和危险性的生活事件同时或先后发生与CAD有关 . 研究发现，CAD 患者的A 型行为发生率与MD 相似，显著低于焦虑症；而CAD 的时间紧迫感与急躁因子分与焦虑症一样，显著高于正常对照组；EPQ 的N 因子分均显著高于国内常模。 CAD 具有与单纯焦虑障碍和单纯抑郁障碍不同的防御方式。,去甲肾上腺素（NE）,焦虑和抑郁障碍共病患者的试验研究发现,GAD 血浆儿茶酚胺
5、浓度升高，NE浓度显著高于正常对照组，MD患者血浆儿茶酚胺浓度和焦虑严重程度明显相关, 而与抑郁严重程度无关。提示焦虑患者确有NE的代谢异常。,5羟色胺（5-HT）,中枢缺乏5-HT 能引起抑郁 ,而在焦虑反应中也起着重要作用. 5-HT1A + 焦虑 5-HT2+ 5-HT1A- 抑郁 认为5-HT1A受体可能是焦虑和抑郁共同药理学上的联系 .CAD现象可能是5-HT 能神经元在不同的功能区不同的功能状态失衡的结果,r 氨基丁酸(GABA ),研究发现共病患者血浆r 氨基丁酸(GABA )水平显著升高, 而单相抑郁GABA水平显著下降, 提示焦虑和抑郁均与GABA功能有关.,甘油三酯和胆固醇
6、,焦虑和抑郁障碍共病比单纯焦虑或抑郁障碍存在着更严重的血脂代谢异常。,内分泌有研究认为，神经元分泌促肾上腺皮质激素释放因子（GRF）增高可能是CAD 的生物学基础。,免疫学,研究发现伴有焦虑的MD 与不伴有焦虑的MD 相比，前者有免疫功能的增强。 伴有惊恐障碍的MD 的淋巴细胞转化反应、T 细胞总数明显高于不伴有惊恐障碍的MD，提示前者有不同程度的细胞免疫功能的增强。,神经电生理,在对MD 和CAD 患者对照研究发现，CAD 患者的前脑区a 功率不对称性与正常组存在着显著性差异，而MD 患者则未见这一结果； 在后脑区，CAD 患者右侧a 活动性范围比左侧更大，可能与焦虑引起的右顶颞区高活动性有
7、关。,CAD 的治疗,药物治疗 心理治疗:行为治疗和 认知行为治疗 针刺治疗,针刺治疗,针刺神门穴对焦虑障碍及对抑郁障碍均有效果,可能是针刺有双向调节中枢神经递质的作用。需要环境幽雅, 操作简单, 价格便宜,CAD的药物治疗,GAD 和MD共病 PD和MD共病 OCD和MD共病 SAD和MD共病 PTSD和MD共病 MAD和MD共病,GAD与MD共病的治疗,GAD 与抑郁共病十分常见,在流行病学调查中和临床样本中均可发现两者的共病率较高。 帕罗西汀和文拉法新因安全系数高是首选的一线用药。 TCA有效 辅助药物丁螺环酮也有明显的安慰作用 BDZ,PD共病治疗,PD 和抑郁的时点和终生共病率大约为
8、10 % 无论与抑郁共病与否,SSRI 均是治疗PD 的一线用药,帕罗西汀和舍曲林被广泛用于治惊恐障碍 早期将苯二氮卓类与SSRI类联合使用,可通过快速的抗焦虑提高PD 患者对于初始治疗的耐受性 MAOIs 抗惊厥药加巴喷丁对PD有效？,OCD共病治疗,在抑郁症患者中OCD 并不多见,但在OCD 患者中,抑郁症则比较普遍 氯丙咪嗪 SSRI 类如氟西汀和氟伏沙明被广泛用于治疗此类障碍。选择性强，对其他递质影响小，副反应较少， 药物联合治疗 药物治疗联合认知行为治疗（CBT）。 当其他治疗无效时，ECT 被认为对抑郁障碍和OCD共病患者有效。,SAD共病治疗,SAD 与抑郁的终生共病率较高,在许
9、多情况下,SAD 本身似乎是后来发展成抑郁的危险因素 帕罗西汀 单胺氧化酶抑制剂 苯二氮卓类(如氯硝西泮)可联合用药 抗惊厥药加巴喷丁对SAD有效 由于TCAs对社交焦虑障碍无效，故TCAs不用来治疗抑郁障碍和SAD共病。 CBT(认知行为疗法) 对SAD存在的误解和认知歪曲有效。,创伤后应激障碍(PTSD)用药,PTSD 的药物治疗缺乏充分的对照研究 SSRI为首选药物 舍曲林可有效地降低PTSD 症状 帕罗西汀(每天20 和40 毫克) 较之安慰剂可明显降低与PTSD 或抑郁相关的症状和功能损害,混合性焦虑抑郁(MAD)用药,对于MAD 的治疗数据非常有限 舍曲林剂量在50200 毫克/ 天,平均83. 4 毫克/ 天时对于缓解抑郁和焦虑症状有效。 氟伏沙明可使抑郁症状明显减轻。 目前还无有效的治疗MAD 的心理治疗方法,结语,虽然现在还没有完全了解焦虑抑郁共病状态发生的机理，但在临床上如此的常见，临床症状表现复杂，预后差，给临床医师的诊断带来一定的困难，因此在临床上要提高敏感性，及时发现这种共病而进行相应的治疗, 根据患者的特定情况,选择恰当的心理治疗方法也可有效缓解患者的病情,THE END THANKS,
