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1、2017 中小学生健康监测调查问卷中小学生健康监测调查问卷各位家长各位家长/同学，您好！同学，您好！ 本调查是为了解学生的生活因素和健康行为，为今后在学校开展健康教育提供依据。请您真实地回本调查是为了解学生的生活因素和健康行为，为今后在学校开展健康教育提供依据。请您真实地回答下列问题。您的答案会被保密，没有对错之分，不用担心，请按照自己的真实情况填写！请注意，第一、二部分需由家长答下列问题。您的答案会被保密，没有对错之分，不用担心，请按照自己的真实情况填写！请注意，第一、二部分需由家长填写完成。填写完成。 问卷中的选择题如无注明均是单选题。每道题目都很重要，请不要漏题！问卷中的选择题如无注明均
2、是单选题。每道题目都很重要，请不要漏题！基本情况(由家长填写）1 主要填表人A 父亲 B 母亲 C 父母共同填写 D （外）祖父/母 E 其他 2 您孩子的出生体重:斤两（请填写到两，如 7 斤 5 两；0.5Kg=1 斤）出生身长：cm3 孩子母亲怀孕前体重kg，身高cm；分娩前体重kg4 您孩子在出生后 6 个月内是哪种喂养方式（母乳和/或配方奶）？A 纯母乳喂养,喂养到第月 B 混合喂养（母乳+配方奶），母乳喂养到第月 C 人工喂养（配方奶） 5 您孩子的分娩方式为A 自然分娩 B 剖宫产 6 您孩子出生时为A 单胎 B 双胎 C 三胎或以上 7 您孩子比预产期超出或提前了多少天出生？A
3、 预产期当天出生 B 超出预产期周天 C 比预产期提前周天 8 孩子母亲在怀孕期间有无以下病史：(1) 妊娠期高血压 A 有 B 无 (5) 妊娠期甲状腺功能亢进 A 有 B 无 (2) 妊娠期糖尿病 A 有 B 无 (6) 妊娠期贫血 A 有 B 无 (3) 无妊娠期胆汁淤积症 A 有 B 无 (7) 妊娠期病毒性肝炎 A 有 B 无 (4) 妊娠期甲状腺功能减退 A 有 B 无 (8) 其他疾病？ A 有 B 无 9 您孩子是独生子女吗？A 是 B 否（如果否，还有个兄弟姐妹? 在家中排行第 ?） 10 孩子父亲的文化程度是A 小学及以下 B 初中 C 高中/中专 D 大专/职大 E 大学
4、本科 F 硕士及以上 孩子母亲的文化程度是A 小学及以下 B 初中 C 高中/中专 D 大专/职大 E 大学本科 F 硕士及以上 11 孩子父亲是否近视?A 是 B 否 C 不知道（如“否”或“不知道”，请跳至第 24 题） (1) 孩子父亲如果近视，目前左眼视力 A 300 度 B 300600 度 C 600 度 D 不知道 (2) 孩子父亲如果近视，目前右眼视力 A 300 度 B 300600 度 C 600 度 D 不知道 12 孩子母亲是否近视A 是 B 否 C 不知道（如“否”或“不知道”，请跳至第 27 题） (1) 孩子母亲如果近视，目前左眼视力 A 300 度 B 3006
5、00 度 C 600 度 D 不知道 (2) 孩子母亲如果近视，目前右眼视力 A 300 度 B 300600 度 C 600 度 D 不知道 13 孩子父亲是否吸烟A 从不吸烟 B 已戒烟一年以上 C 戒烟未满一年 D 正在吸烟 孩子母亲是否吸烟A 从不吸烟 B 已戒烟一年以上 C 戒烟未满一年 D 正在吸烟 14 您家人均月收入是多少元？（注：人均月收入=家庭月总收入家庭人口数）A 2000 元或以下 B 2000-5000 元以下 C 5000-8000 元以下 D 8000-12000 元以下 E 12000-15000 元以下 F 15000 元或以上 G 不清楚 15 您孩子有被医
6、生诊断患有以下疾病吗？(1) 贫血 A 有 B 无 (2) 若有，贫血类型为 A 缺铁型 B 地中海型 C 其他 (3) 高血压 A 有 B 无 (4) 血脂异常 A 有 B 无 (5) 糖尿病 A 有 B 无 (6) 若有，糖尿病类型为 A 型 B 型 C 其他 您孩子有被医生诊断患有以下过敏性疾病吗？ (1) 哮喘 A 是：首次患病年龄周岁 B 否 (4) 湿疹 A 是：首次患病年龄周岁 B 否 (2) 过敏性皮炎 A 是：首次患病年龄周岁 B 否 (5) 荨麻疹 A 是：首次患病年龄周岁 B 否 (3) 过敏性鼻炎 A 是：首次患病年龄周岁 B 否 (6) 其他 A 是：首次患病年龄周岁
7、 B 否 16 您孩子的父母、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、叔/舅/姑/姨有被医生诊断患有以下疾病吗？(1) 肥胖 A 有 B 无 (2) 高血压 A 有 B 无 (3) 糖尿病 A 有 B 无 (4) 心脏病（如冠心病、心肌梗塞等） A 有 B 无 (5) 脑血管病（如脑血栓、脑卒中等） A 有 B 无 心理行为（由家长填写）17 与同龄孩子比，你是否觉得自己的孩子存在多动、冲动、注意力不集中的情况?A 没有 B 轻微 C 一般 D 较重 E 很严重 18 与同龄孩子比，你如何评价自己孩子的人际交往能力?A 很好 B 较好 C 一般 D 较差 E 很差 19 与同龄孩子比，你孩子的情绪控制能力
8、?A 很好 B 较好 C 一般 D 较差 E 很差 20 你觉得你的孩子存在以下情绪问题吗？(1) 焦虑 A 没有 B 轻微 C 一般 D 较重 E 很严重 (2) 抑郁 A 没有 B 轻微 C 一般 D 较重 E 很严重 (3) 强迫 A 没有 B 轻微 C 一般 D 较重 E 很严重 (4) 恐惧 A 没有 B 轻微 C 一般 D 较重 E 很严重 21 你的孩子在学校里有无学习问题？A 没有 B 有一点 C 一般 D 问题较重 E 问题很严重 运动与睡眠(由学生填写,下面 22-25 题只计算那些每次至少 10 分钟的活动)22 在过去 7 天中，你有天进行高等强度运动/体力活动？这类运
9、动是要花费大力气完成，气喘吁吁、大汗或很累。例如跑步，篮球，足球，游泳，搬重物、跳绳、轮滑旱冰、跆拳道等;在这几天中，每天进行小时分钟进行这些高等强度运动/体力活动？23 在过去 7 天中，你有天进行中等强度运动/体力活动？这类运动是要花费中等力气完成，感觉有点气喘吁吁、出汗或有点累。例如骑自行车，乒乓球，羽毛球，跳舞，课间操，搬轻物等，不包括步行;在这几天中，每天进行小时分钟中等强度运动/体力活动？24 在过去 7 天中，你有天步行（这里的步行包括在学校和家中的步行，往返学校或外出交通的步行以及为了锻炼身体进行的步行）;在这几天中，每天平均步行小时分钟？25 在过去 7 天中，放学后平均每天
10、花小时分钟做作业？平均每天看电视小时分钟？平均每天花小时分钟用电脑或玩电子游戏？往返学校乘车（公交车、地铁、小车）时间？ 平均每天小时分钟26 最近七天，你平均每天的户外活动时间是多少？A 1 小时 B 12 小时（不包括 2 小时） C 24 小时 D 4 小时 27 最近七天，如果是晴天你平均每天接触到太阳光的时间是多少？A 30 分钟 B 3159 分钟 C 12 小时（不包括 2 小时） D 24 小时 E 4 小时 28 你在过去 30 天中吸烟天，平均每天吸支。（如果不吸烟，请填“0”）29 过去一周内：问题 周一至周五 周六至周日 1)平均晚上上床睡觉的时间是？ 时分(24 小时
11、制) 时分(24 小时制) 2)每晚通常要多长时间才能入睡？ 分钟 分钟 3)平均早上起床的时间是？ 时分(24 小时制) 时分(24 小时制) 4)平均中午睡觉时间有多长？ 分钟 分钟 膳食(由学生填写)30 在过去 7 天中，你吃过次水果? 平均每次吃了份水果?（1 份=1 个鸡蛋大小） 31 在过去 7 天中，你吃过次蔬菜(不包括咸菜)? 平均每次吃了份蔬菜? （1 份=1 个鸡蛋大小） 32 在过去 7 天中，你有天吃过粗粮（玉米、小米、高粱、燕麦、荞麦等）在吃粗粮的日子里,你平均每天吃了份粗粮? （1 份=1 个鸡蛋大小） 33 在过去 7 天中，你吃过次鱼或鱼肉制品? 平均每次吃了
12、份鱼或鱼肉制品?（1 份=1 个鸡蛋大小）34 在过去 7 天中，你吃过次红肉及其制品（猪肉、牛肉、羊肉）? 平均每次吃了份红肉及其制品?（1 份=1 个鸡蛋大小）35 在过去 7 天中，你吃过次油炸食品(如炸鸡、薯条、油条和西式快餐如麦当劳、肯德基等)？36 在过去 7 天中，你喝过次含糖软饮料？（如可乐，雪碧，橙汁、营养快线、红牛等） 平均每次喝了杯含糖软饮料?（1 杯相当于250 毫升）37 在过去 7 天中，你共喝过次奶及其制品（鲜奶、酸奶或奶粉等）? （1）你每次摄入奶的量是毫升？（1 盒牛奶 250 毫升，1 瓶酸奶 150 毫升；1 勺奶粉 30 毫升）其中，过去 7 天内奶及制
13、品具体食用情况（如果没有食用，请填写 0 次） (1) 全脂牛奶/奶粉次，每次毫升(5) 含乳饮料(优酸乳/营养快线等) 次，每次毫升(2) 脱/低脂牛奶/奶粉次，每次毫升(6) 奶茶、奶昔次，每次毫升(3) 全脂酸奶次，每次毫升(7) 芝士、奶酪次，每次片 (1 片约 20 克)(4) 脱脂酸奶次，每次毫升(8) 雪糕、甜筒次，每次个 (1 个约 80 克)38 在过去 7 天中，你吃过次大豆及其制品（大豆、豆浆、豆腐、豆奶、豆腐花、腐竹、腐乳）? 39 在过去 7 天中，你平均每天喝杯水（1 杯相当于 250 毫升）40 在过去 7 天中，你有天吃过早餐？41 你吃饭的速度与同班同性别的同学相比：A 比别人慢 B 快慢和别人一样 C 比别人快 你的午餐和晚餐平均每顿吃分钟你饮食口味倾向于：A 偏咸（盐多） B 适中（不咸不淡） C 清淡（盐少） 42 你是否挑食：A 是。你是从岁开始挑食的？ B 否 你不吃下面哪些食品 （可多选）：A 乳类及其制品 B 豆类及其制品 C 谷类及其制品 D 蔬菜 E 水果 F 肉类 G 甜点 H 蛋类 I 其他
