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1、重症缺血性卒中血管再通治疗后管理策略,刘丽萍 首都医科大学附属北京天坛医院 天坛脑血管病中心 NCU,1,2,血管再通方式,2018/10/20,3,Highly Effective Reperfusion evaluated in Multiple Endovascular Stroke Trials (HERMES),多项卒中血管内治疗 试验高效 再灌注评价,Tudor G. Jovin, MD Assistant professor of Neurology and Neurosurgery at the University of Pittsburgh School of Medici
2、ne Co-director of the Center for Endovascular Therapy at the University of Pittsburgh Medical Center (UPMC),MR CLEAN,ESCAPE,EXTEND-IA,SWIFT PRIME,REVASCAT,2015年发表的新试验,2018/10/20,5,基线特征,2018/10/20,6,Lancet 2016; 387: 17231731.,90天mRS,2018/10/20,7,Lancet 2016; 387: 17231731.,主要结局,2018/10/20,8,血管内治疗降低了
3、卒中后90天内的致残率（cOR为2.49，95%CI 1.76-3.53）（注：cOR ，common odds ratio 是指直接使用mRS评分作为结局时计算的比值比）。平均仅需治疗2.6名患者即可获得mRS一个水平的改善。,Lancet 2016; 387: 17231731.,主要结局：功能预后,2018/10/20,9,结论,不管患者特征和地理位置，大多是前循环近段闭塞的患者均可从血管内取栓治疗中获益，这些发现有助于改变医疗体系，以给于大血管闭塞的急性缺血性卒中提供及时治疗,2018/10/20,10,Lancet 2016; 387: 17231731.,动脉取栓时代到来,2018
4、/10/20,11,随着时间延长，疗效下降,2018/10/20,12,Michael D. Hill, MD MSc FRCPC Associate Professor for the Departments of Clinical Neurosciences, Community Health Sciences, and Medicine, University of Calgary. Director of the Stroke Unit for the Calgary Stroke Program, Alberta Health Services.,JAMA. 2016;316(12)
5、:1279-1288,发病时间对于结局的关系,2018/10/20,13,438分钟 （7.3小时）,JAMA. 2016;316(12):1279-1288,结论,在这项大血管闭塞卒中患者个人数据荟萃分析中，血管内取栓治疗+药物治疗比单独药物治疗三个月残疾程度更低在7.3小时之后效果没有统计意义,2018/10/20,14,JAMA. 2016;316(12):1279-1288,重症患者的改善？,接受桥接治疗（3小时内静脉溶栓+血管内治疗）的急重症卒中患者 90天功能预后显著改善,Stroke. 2015 ; 46(12): 34163422.,术后一般监护与管理 围术期的血压监测与管理
6、围术期的药物使用 麻醉与镇静镇痛 术后全身多系统功能的监测与管理 并发症及处理,急性缺血性卒中血管再通治疗后管理策略,专职重症监护可改善临床结局，同时能够更早地识别及减少并发症，也可缩短住院时间。 血管内治疗术后必要的血压控制神经功能监测并发症的预防及诊疗推荐意见:接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者术后应收入NICU病房并至少完善24小时心电脉氧及无创血压监测及神经功能的监测，并于术后即刻及术后24小时完善影像学检查（类推荐，C级证据）,术后一般监护与管理,CritCare Med 29:17921797 J NeurosurgAnesthesiol13:8392,应结合急性缺血性卒中血管内治
7、疗的 术后患者特点及现有证据进行决策：急性缺血性卒中急性期血压管理 静脉溶栓患者的血压管理 症状性颅内动脉狭窄患者的血压管理 急性出血性卒中的血压管理,血压监测与管理,急性缺血性卒中血压管理仍充满争议 -早期积极降压治疗并不一定能获益，但至少是安全的 第一国际卒中试验 U型关系、120159/7089mmHg CATIS 研究 140/90mmHg组死亡和主要残疾率无显著性差异 SCAST研究AIS亚组 急性期降压无明显获益 综合13项研究的Meta分析显示，急性缺血性脑卒中早期降压治疗呈中性,血压监测与管理,Leonardi-Bee J, Bath PM, Phillips SJ, et a
8、l Stroke. 2002; 33: 1315-1320. He J, Zhang Y, Xu T, et al. oke: AMA. 2014; 311: 479-489. Jusufovic M, Sandset EC Stroke. 2014; 45: 3440-3442.,出血性卒中急性期降压研究 ATACH 脑出血急性期降压 安全性 INTERACT 有效抑制血肿扩大 安全性 INTERACT 强化降压可改善功能预后 ATACH 更强的降压幅度与速度 并不能最终获益结合现有循证医学证据出血性卒中患者的急性期降压治疗的获益是显著，但降压幅度与速度仍有争论,血压监测与管理,Quresh
9、i AI. Neurocrit Care. 2007; 6: 56-66. Delcourt C, Huang Y, Arima H, et al Neurology. 2012; 79: 314-319. Delcourt C, Huang Y, Wang J, et al. Int J Stroke. 2010; 5: 110-116. Qureshi A. ATACH-2 H. medwirenews. 2016.,溶栓后患者的血压管理研究： IST-3 ENTRANTED 2013年AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南中血压管理推荐意见：对血压升高但适于rt-PA 治疗的患者，应在
10、溶栓前慎重地降低血压，达到收缩压185mmHg、舒张压110 mmHg 水平( I，B),血压监测与管理,Berge E, Cohen G, Lindley RI, et al Stroke. 2015; 46: 3362-3369. Huang Y, Sharma. Int J Stroke. 2015; 10: 778-788.,sICAS患者血压管理以往研究发现针对已经发生过缺血性卒中或TIA的sICAS患者，降低血压似乎受益。 WASID研究所有卒中再发及狭窄血管区的卒中再发率明显低于其他血压控制不良患者，适当保持稍高血压(收缩压140159mmHg)并不能使卒中复发风险降低。这一现象
11、即使在重度狭窄患者中也依然存在。 SAMMPRIS研究根据WASID研究后分析所得到的提示，采取了积极干预危险因素，包括积极控制血压，其积极药物治疗组30d卒中再发或死亡发生率及1年主要终点事件发生率均较WASID结果低，为针对sICAS患者积极降压提供了新的佐证,达到140 / 90 mmHg目标值能够改善预后。,血压监测与管理,Turan TN, Cotsonis G, Lynn MJ, et al. Circulation. 2007; 115: 2969-2975. Derdeyn CP, Chimowitz MI, Lynn MJ, et al. Lancet. 2014; 383:
12、 333-341.,接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者早期及术中收缩压的升高可能是不良预后的危险因素，术后收缩压水平的升高可能与不良功能预后相关。,血管内治疗的初探-多个小样本低质量研究,1 Bennett A. BP Variability After. Medscape J Med. 2015. 2 Goyal N, Tsivgoulis G, Iftikhar S, et. J Neurointerv Surg. 2016. 3 John S, Hazaa W, Uchino K, et al. Interv Neurol. 2016; 4: 151-157. 4Lowhagen Hen
13、den P, Rentzos A, Karlsson JE, et al 2015; 46: 2678-2680.,血管内治疗术后血压管理应充分个体化原则： 基础血压 手术类型：溶栓+血管内治疗 血管开通情况：严重狭窄 侧枝代偿情况 脑血流情况,血压监测与管理,早期术中收缩压的升高及术后收缩压水平的升高可能是不良预后的危险因素，接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者应严密监测其围术期血压，尤其是收缩压水平。（a类推荐，C级证据） 静脉溶栓桥接血管内治疗的急性缺血性卒中患者术前至术后24h内血压应180/105 mmHg。术前未接受静脉溶栓的患者术后维持血压180/105 mmHg可能是安全的。（类
14、推荐，B级证据）,血压监测与管理-推荐意见,术后存在高灌注风险的患者应在充分评估血管再通情况及全身情况的基础下维持血压至较低水平，对于大部分患者收缩压降低至120140mg左右可能是比较合适的降压范围。（a类推荐，C级证据） 急性血管开通情况不佳或有血管再闭塞倾向的患者不宜控制血压至较低水平，同时应尽量避免围术期血压波动。（类推荐，C级证据） 未来需要更多高质量研究以探讨血管内治疗的急性缺血性卒中患者术后最佳血压管理策略。（类推荐）,血压监测与管理-推荐意见,血管内治疗的AIS患者的后续抗栓治疗选择目前无直接证据，可以部分参考一般缺血性卒中急性期抗血小板治疗，特别是ICAS患者的抗血小板治疗。
15、 单抗？ 双抗？ 替罗非班？,围术期药物治疗-抗血小板药物,Borwka A, Krzeski T, Witeska A, et al. Neurology, 2012, 79(13 Suppl 1):S174.,围术期药物治疗-抗血小板药物,Liu L, Wong KS, Leng X, et al: Neurology. 2015; 85: 1154-1162. Hobson RW, 2nd, Howard VJ J Vasc Surg. 2004; 40: 1106-1111. Wang X, Lin WH, Zhao YD, et al Int J Stroke. 2013; 8: 6
16、63-668.,替罗非班在血管内治疗中的应用-安全性 SaTIS研究 安慰剂对照、前瞻性、开放性治疗、盲法结局评估的多中心临床试验 260例急性缺血性卒中患者 研究结果显示替罗非班用于急性中度缺血性卒中是安全的,围术期药物治疗-抗血小板药物,Stroke. 2011; 42: 2388-2392.,替罗非班在血管内治疗中的应用 一个随机双盲安慰剂对照研究（心血管方面） 替罗非班0.10.2gkg-1min-1静脉滴注(静滴)可使正常人ADP诱发的血小板聚集抑制79%100%。 替罗非班10gkg-1再继以0.10.15gkg-1min-1静滴可使这些病人血小板聚集抑制90%以上。 替罗非班持续静滴给药1小时后血浆浓度达稳定状态，血药浓度峰值与静脉输注期间稳态血药浓度相近。 半衰期约两小时，需持续静滴以维持临床疗效。建议启动口服抗血小板药物治疗前重叠使用替罗非班46小时，其可靠性及安全性仍待进一步试验验证。,围术期药物治疗-抗血小板药物,
