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1、从大查房病例 探寻麻醉并发症的预防、诊断与治疗,王天龙,大查房病例-1,哮喘患者围术期支气管痉挛急性发作致呼吸心跳骤停, 病例摘要男性，30岁，70kg，突发性左上腹疼痛3h于18:30收住普外科既往支气管哮喘病史：病因不详,自用沙丁胺醇气雾剂治疗，病情仍时有发作PE：T：36 0C，HR：88次/分，RR：20次/分，BP：115/80mmHgLAB：血常规:WBC-15.9109/L，Hb-163g/L, PLT-208109/LECG：正常胸部X光片：双肺野纹理较重，心膈未见异常腹部平片: 未见显著异常, 病例摘要腹部B超：1.脾脏大，脾脏回声异常，多考虑脾脏破裂并局部血肿形成。2.腹部
2、、盆腔积液（积血）；腹部CT：1.脾脏内多发灶性血肿并包膜下血肿。2.腹腔积血。3.慢性胆囊炎。4.反射性肠郁胀。急诊血气：pH7.366,PaCO2:41.5mmHg,PaO2:71mmHg,HCO3-:23.8mmol/L, BE:-2mmol/L, K+:3.9mmol/L,Na+:139mmol/L,Ca+:1.11mmol/L。入院诊断：1.腹痛待查,自发性脾脏破裂？ 2.支气管哮喘诊治： 经外科止血、补液、抗炎等保守治疗腹痛无明显减轻，于次日12:00am急症硬膜外麻醉下行开腹探查脾脏切除术,大查房病例-1,大查房病例-1, 麻醉过程术前准备：1. 入室前持续吸氧2. 入室前使用沙
3、丁胺醇喷剂2揿行预防性吸入治疗3. 麻醉前准备抢救设备及用药麻醉过程：12:10am：患者入室，开放外周静脉,给予RL500ml静注地塞米松10mg常规心电监护右侧卧位，T8-9椎间隙穿刺，硬膜外置管顺利,大查房病例-1, 麻醉过程12:20am：硬膜外给予2%利多卡因3ml，5min后测平面T8T10。追加利多卡因与罗哌卡因合剂8ml（2%利多卡因10ml+1%罗哌卡因10ml）10min后测平面为T6T1212:35am患者清醒，面罩吸氧心电监护示：HR 76次/分，RR 16次/分，BP 121/75mmHg，Sp02 100%手术开始。, 麻醉过程12:45am：心电监护示：HR:67
4、次/分,SpO2 89%，急测血压（BP）94/52 mmHg。患者意识状态：呼之不应（入室后未使用任何麻醉辅助用药）PE：口唇发绀呼吸状态：扣紧面罩后观察麻醉机呼吸囊不动,双肺听诊未闻及呼吸音（寂寞肺）暂停手术抢救启动：开始辅助呼吸，因患者牙关紧闭、呼吸囊压力很高而无法有效辅助通气,大查房病例-1,大查房病例-1, 麻醉过程12:46am：静推氨茶碱250mg、氢化可的松100mg氯胺酮100mg、罗库溴铵50mg后急行气管插管同时发现HR48次/分，分次给予阿托品0.5mg，I.V共2次插管成功后因气道压力异常高仍无法进行手控辅助通气遂急将沙丁胺醇喷剂对准气管插管口及螺纹管路口分别连续给予
5、2揿立即连接好管路继续尝试手控通气。同时见心电监护示HR、SpO2持续下降，即给予异丙肾上腺素1.0mg，I.V，心电图波形消失，血压测不到，Sp02 48%，即刻给予肾上腺素1.0mg，I.V。此时气道压力突然降低，手控呼吸可以进行（潮气量为200ml左右时，PAW:45cm H2O ）逐渐好转。, 麻醉过程12:48am：心脏按压: 数次后心电监护示自主心跳恢复呈窦性心率，HR最高达186次/分。血压最高达192/113mmHg12:50am:开始机械通气: VT:400ml，paw:30cmH2O左右，RR:18次/分心电监护：HR 128次/分，BP162/93mmHg，Sp02:96
6、%；继续开始手术并静脉输注5%碳酸氢钠200ml。术中给予芬太尼0.2mg，I.V,1.5%异氟烷吸入维持麻醉至手术完毕,大查房病例-1,大查房病例-1,麻醉并发症？, 支气管痉挛级别：严重（寂寞肺，Silent Lung）原因：见下。 心跳骤停原因：缺氧所致,大查房病例-1, 支气管痉挛的原因1. 麻醉方式与腹内外科牵拉硬膜外麻醉：平面：T6-T12可能影响支气管交感/副交感神经支配平衡哮喘患者：、M1、M3和P物质受体等功能增强2、M2和血管活性肠肽（VIP）受体等功能不足使哮喘患者的气道对各种免疫和物理、化学刺激因子呈现高反应性腹内外科牵拉：增加迷走神经张力，强化支气管平滑肌收缩,大查房
7、病例-1, 支气管痉挛的原因2. 哮喘患者气道高反应性机制：（1）过敏反应学说几分钟内发作，持续1h（2）气道炎症学说目前公认最重要的哮喘发病机制（3）神经受体失衡学说哮喘患者神经-受体失衡、M1、M3和P物质受体等功能增强2、M2和血管活性肠肽（VIP）受体等功能不足使哮喘患者的气道对各种免疫和物理、化学刺激因子呈现高反应性,大查房病例-1,支气管痉挛处理有改进空间吗？, 预防性给与地塞米松10mg有效吗？起效缓慢，难于达到临床要求。,Antal EJ, et al. J Pharmacokinet Biopharm 1983;11(6):561-576 Fie SB. Clinical P
8、erspectives on Acute Asthma Therapy 2004 P.5 William B Klanestermey Annals of Allergy 1976:(37),大查房病例-1,支气管痉挛处理有改进空间吗？, 给与甲强龙能够预防气道炎症与过敏吗？,Martin R et al。BMJ2006;333:675-80,大查房病例-1,支气管痉挛处理有改进空间吗？, 预防性给与甲强龙，剂量多少比较合适？目前仍然缺乏大样本研究加以证实我们的经验：甲强龙：麻醉前给与12mg/kg+NS100ml，输注完成后麻醉, 出现支气管痉挛后，如何处理？1. 如果合并循环衰竭，短期内补
9、液12L；2. 如果仅为支气管痉挛：A. 静注肾上腺素，剂量5-10g,如果有效多次症状缓解后，可持续静脉输注0.05g/kg/min0.1g/kg/minB. 快速静脉输注甲强龙剂量：5-10mg/kg+NS100mlC. 如果已经建立气管插管吸入异氟烷或者七氟烷，松弛气道平滑肌,大查房病例-1,合并哮喘患者的麻醉方式存在改进空间吗？, 体腔内手术选择全身麻醉的优缺点优点：1. 降低体腔内牵拉反射2. 气道有效控制3. 气管插管下快速识别支气管痉挛气道压迅速增加，PETCO2波形突然改变缺点：1. 气道激惹2. 麻醉药物选择不当诱发支气管痉挛安全麻醉药物：吸入麻醉药物：七氟烷，异氟烷静脉麻醉
10、药：氯胺酮，丙泊酚，罗库溴铵，维库溴铵等相对禁忌药物：硫苯妥钠，咪唑安定,大查房病例-1, 四肢手术选择椎管内或外周神经阻滞的优缺点优点：1. 避免气道激惹2. 有效疼痛控制3. 降低对于气道神经-受体的干扰缺点：1. 支气管痉挛发现可能出现延迟？2. 一旦确认支气管痉挛，插管可能耽误时间面罩加压给氧很难奏效，必须尽快插管,大查房病例-2,重度二尖瓣狭窄行二尖瓣置换术患者麻醉诱导后 管理不当致心源性肺水肿, 病例摘要,患者，男性，53岁，55kg 入院诊断：风湿性心脏瓣膜病变：二尖瓣狭窄（重度）；左房血栓；重度肺动脉高压，心功能级。 拟行手术：低温体外循环下行二尖瓣置换，三尖瓣成型术。 既往史
11、：活动后心悸、气促8年余，长期咳白色泡沫样痰近两月出现夜间阵发性呼吸困难口服地高辛后不能缓解不能平卧，尿少，双下肢浮肿,大查房病例-2,辅助检查：术前胸片：风湿性心脏病并双肺间质性水肿表现。ECG：心房颤动偶伴室内差异传导，右室肥厚，ST-T异常，提示心肌供血不足。UCG：LVEF:0.50，SV: 77 ml， CO:4.7 L/m，MV面积: 0.78cm2 ，左房明显扩大。左室不大，室间隔与左室后壁呈逆向运动。右房、右室增大。肺功能：FEV1=2.9L，1秒率=36%，提示混合性通气功能障碍。肺动脉压测定：PAP：60/40mmHg，右室压：60/20mmHg，右房压1520mmHg。冠
12、状动脉造影示冠状动脉未见明显异常, 病例摘要,大查房病例-2, 麻醉监测ECG, HR,ABP,APCO,CVP,SpO2, T,U等。APCO：CI/SVI/SVV/SVRI, 麻醉过程术前用药：吗啡10mg,东莨菪碱0.3mg, I.M麻醉诱导前补液：给与RL100ml诱导前循环状况：ABP：95/58 mmHg, HR:135次/分, 律齐SpO2:95%,大查房病例-2, 麻醉过程麻醉诱导：咪达唑仑2.0mg，丙泊酚20mg，舒芬太尼50g， 维库溴铵6mg诱导后呼吸循环改变：心率加快、血压下降给予加快输液、强心、升压、纠酸、补钾等处理生命体征并未平稳。逐步出现气道峰压的上升（4555
13、 cmH2O）气管导管可以间断吸出淡黄色渗出液体，量中等据临床表现和动脉血气分析：诊断急性肺水肿立即加用PEEP改善肺通气功能。SpO2维持在85%左右外科终止手术，麻醉医生及ICU医生做复苏治疗。,大查房病例-2, 麻醉过程诱导后快速补液的依据：,SVV：21%-39%15% CO: 3.7-5.0L/min,大查房病例-2, 麻醉过程急性肺水肿诊治过程中的血气变化,大查房病例-2, 麻醉过程急性肺水肿诊断后的容量管理：持续时间：6.5 h补液总入量2000ml：胶体液900ml，晶体液700ml，新鲜血浆600ml。总出量1505ml：尿量1500ml，失血5ml。救治期间给与速尿：40m
14、g,I.V,大查房病例-2, 麻醉并发症：急性心功能衰竭急性肺水肿,大查房病例-2,急性心功能衰竭可以预防吗？, 合并二尖瓣狭窄患者决定左心室充盈的因素左房与左室间压差LAP不能太高，重度狭窄二尖瓣限制LV充盈过快输液导致LAP过高易致肺静脉压急剧增加易诱发急性肺水肿心室舒张末期时间（心率相关）窦性心率（左心房收缩，LV充盈贡献1/3）二尖瓣狭窄病人多为房颤心律,大查房病例-2,急性心功能衰竭可以预防吗？, 针对该患者，存在确定的容量监测方法吗？没有普遍认可的容量监测方法。TEE也许可以成为评价左右心室充盈状态的评价手段左右心室舒张末期容积等指标各种原因LAP肺静脉压PAP右心室扩张室间隔左移
15、左心室形态改变左心室充盈受损CVP、PAWP、SVV、RVEDVI由于MV狭窄：不能准确评价此类病人容量状态SVV可能误导严重MV狭窄病人的容量管理该患者错误选择SVV监测，并以SVV显著升高指导快速容量补充，导致急性心功能衰竭发生。,大查房病例-2,急性心功能衰竭可以预防吗？, 针对该患者，如何进行转机前的容量管理？总体策略：严格控制容量，转机前300500ml，诱导期间：长期利尿以及容量控制治疗使容量存在相对不足麻醉诱导药物可以扩张容量血管以及抑制心肌收缩力诱导前适当100200ml 溶液补充血压下降时，可给与苯肾上腺素增加血管张力改善前负荷，同时反射性降低心率/室率对于术前EF值低于0.
16、50 患者，诱导前小剂量多巴胺输注支持心肌收缩功能,大查房病例-2,动脉压力波形心输出量（APCO）监测有条件限制吗？, 有严格要求,要求条件：机械通气患者无自主呼吸Vt=8ml/kg无严重呼吸系统疾病无心脏瓣膜疾患,大查房病例-2,APCO可以监测哪些参数？, 心输出量或者指数（CO/CI) 每博量指数(SVI) 【心肌收缩力】 每博量变异率（SVV） 【前负荷】 全身血管阻力指数（SVRI）（需要CVP数据）【心脏后负荷】,大查房病例-2,为什么SVV不能用于心脏瓣膜疾患的患者？,机械通气吸气相,肺静脉毛细血管内大量血液被挤压入左心室,左心室血量增多，导致此时 SV 立刻上升,肺静脉系统血量供给下降,肺静脉系统血量空虚,
