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1、护理工作中的药品质量管理,人民医院药剂科,一、药品分类存放,药品与非药品不得混放所有药品都有统一的批准文号：国药准字H(Z J)XXXXXXXX 内服药品与外用药品分开摆放 定位存放（专用标识） 高危药品管理 易混淆药品管理 冰箱药品管理 口服药的管理 麻醉药品管理 抢救车药品管理,二、药品贮藏的温度要求,常温：0-300C 阴凉处：不超过200C 冷处：2-100C（ 部分药品说明书为2-80C，以说明书为准）,三、药品贮藏的光线要求,在有效期和输液时间内，光降解反应已经影响到了原料药或成品药的稳定性，就必须同时采取避光贮藏及避光输注来保证药品质量。 遮光贮藏：是指药品用不透光的容器包装。
2、避光输液：指临床护理中，常遇到某些药物见光后易分解，为保持药品质量稳定，需要避光输液。,需要遮光的药品包括以下几类：1、易发生光化降解的药物2、易氧化的药物3、抗肿瘤药物4、其他类,A、易发生光化降解的药物,1、硝普钠：是一种速效降压药，水溶液不稳定。光照下分解加速，生成激发态的硝普钠，然后分解为水合铁氰化钾和氧化氮。水合铁氰化钾进一步分解，产生有毒的氢氰酸及普鲁士蓝等，溶液变为暗棕色、橙色或蓝色。因此该注射液应临用前配制，避光滴注。,2、硝酸甘油：许多塑料输液器可吸附本药，故应采用非吸附本品的输液装置，如玻璃输液瓶，且静脉给药必须避光输注。,3、尼莫地平：尼莫地平输液的活性成分有轻微光敏感性
3、，输液过程中应避免在太阳光直射下使用，如无法避免应采用黑色，棕色或红色的玻璃注射器或输液管，或用不透光材料将输液泵及输液管包裹，如在散射线日光或人工光源下，用药10小时内不必采取特殊的保护措施 。,4、维生素类：维生素B在酸性或中性溶液中，在可见光作用下发生分解而失去侧链。 （1）水溶性维生素的复方注射剂，除含有维生素B2，还有B族的其他维生素、易氧化的维生素C及叶酸等，多为对光敏感的药物。因此在药物使用注意事项中特别强调：加入葡萄糖注射液中滴注时，应注意避光。 （2）甲钴胺注射液：见光易分解，开封后立即使用的同时，应注意避光 。 （3）维生素K1：避光输注。,5、噻嗪类：如：盐酸异丙嗪、盐酸
4、氯丙嗪，在光、金属离子、氧的作用下，极易氧化变色。所以复方氯丙嗪用于静脉点滴时浓度不宜过高，尽快在短时间内用完，静滴时须注意避光。一次配药不宜使用时间过长，以保证用药的有效性和安全性。,6、喹诺酮类：以喹啉羧酸类产品最多。喹啉羧酸类药物大多对光不稳定，易发生光解反应，在溶液状态和有氧的条件下更易发生；不仅可产生降解物，也可以产物聚合，其反应速度与溶液的pH及药物本身的结构有关。,氟罗沙星葡萄糖注射液遇光不稳定，放在自然光下1h，颜色发生改变，为淡黄色。提示此药物必须避光保存并建议临床使用此输液时，应随配随输，避光滴注。 依诺沙星：避光滴注。 左氧氟沙星也可引起少见的光毒性反应（发生率0.1%）
5、,在接受本品治疗时应避免过度阳光暴晒和人工紫外线。如出现光敏反应或皮肤损伤应停用本品。,B、易氧化的药物,1、酚类：肾上腺素、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、吗啡、酚磺乙胺等，在氧、金属离子、光线、温度等的影响下，易氧化变质。 2、芳胺类：对氨基水杨酸钠（抗结核药） 3、含有不饱和碳键的药物：两性霉素B,C、抗肿瘤药物,抗肿瘤的某些化疗药物由于具化学结构的特殊性，在滴注过程中由于有水的存在，可发生裂环、重排、水解、聚合、氧化、异构化等较复杂的反应，光照可催化上述反应的进程 。使用过程中应掌握这类药物的特性、注意避光。对阿霉素与4种常用输液配伍后的稳定性考察表明，日照对其稳定性影响很大，10
6、min含量即下降10%左右，溶液颜色也逐渐变淡 。主要药品：亚叶酸钙、顺铂、卡铂、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、阿霉素、丝裂霉素、表柔比星、奈达铂；长春新碱、格拉司琼、阿扎司琼等。,D、其他类,脂肪乳：作为预防措施，不建议对新生儿进行光疗法期间，输入脂肪乳。有资料显示，在光照期间，同时输入脂肪乳，由光所引起的脂质过氧化物不能完全被消除，而早产儿、新生儿抗过氧化物储备有限，增加了遭受氧化损伤的风险。,四、避光输液与光毒性、光敏反应、光敏性皮炎的关系,药物光敏反应：是病人使用某些药物后暴露于日光下的不良反应。可分为光毒性反应和光变性反应。 光毒性反应：主要发生于系统用药，是指皮肤第一次接触光敏性物质后，在无
7、害的光线照射强度下诱发产生的异常的皮肤反应，通常发生于暴露于光照下的皮肤区域。,光变应性反应：可由系统或局部用药所诱发，与免疫系统有关，且较少发生。 光敏性皮炎：是一种阳光引发的免疫系统反应 ，使暴露于某些外来的光敏物和光线后发生的皮肤反应。部分药物使某些人的皮肤对紫外线的敏感性增强。常见的可引起皮肤光敏反应的药，有：喹诺酮类、噻嗪类、非甾体消炎药、四环素类、磺胺类药物、维A酸类、乙胺碘呋酮、氯丙嗉等。,五、不同厂家不同要求的问题,不同厂家的药品，由于剂型、制剂的PH值和所用的辅料、溶剂、包合物、配伍溶剂、浓度不同，对成品药光降解的程度也不同，有时微量的催化剂也会产生影响，甚至不同批号的降解反
8、应也不同，因此不同厂家在该厂药品说明书上会根据稳定性结果来决定是否需要避光输液或避光保存。,六、药品在贮存和使用中采取避光输液、避光贮藏措施的原则和做法,在保存、使用药品的时候应该以该药品的说明书作为标准，按说明书的要求采取相关措施，避免发生医疗事故，并且应明确以该厂家该批号的说明书作为依据。 1、对于说明书上要求避光输液的，一定要避光输液。,2、对于说明书上没有要求避光输液，但其他资料上有的，则应该综合判断，以该药品批号的说明书为准，体现药品说明书的法定地位。必要时可要求厂家提供该药品稳定性试验的相关数据，如果能充分证明其不需要避光输液，则不必避光输液。 3、厂家说明书上没有明确要求避光输液
9、，但厂家包装自带避光材料的，一律要求避光输液。,七、输液过程中的速度控制,1、输液前的准备：首先要根据患者的病情轻、重、年龄、身高、体重、用药种类、心肺功能、输液目的来计算输液速度和时间。,2、若输液速度不易确定，要密切观察病情，根据患者情况来调节输液的速度。要在输液中保持药物浓度稳定，必要时可用输液泵调节（如抗心律紊乱药、抗癌药、胰岛素、催产素等）。因为输液速度太慢患者不但不能获得满意的药效或液体入量，而且可能导致输液针头被血块堵塞。而速度过快危险性就更大。另外过快输入高渗液体或刺激性的药物，可能导致静脉炎。,3、 一般速度的药液 ：其主要用于补充每日正常生理消耗量或为了输入某些治疗药物（如
10、抗生素、激素、维生素、止血药或其他疾病的辅助药等）。这类输液速度宜每分钟40滴60滴，小儿每分钟20滴40滴。,4、输入生理盐水时不宜过快 ：因为生理盐水中，只有钠的浓度和血浆相近似，而氯的含量都远远高于血浆浓度（生理盐水的氯浓度154 mmol/L,血浆的氯浓度只有103 mmol/L），输液过快，可使氯离子在体内迅速增多，肾功能健全时，过多的氯离子尚可由尿中排出，以保持离子间的平衡；如肾功能不全，则容易造成高氯性酸中毒。,5、输入葡萄糖液体时：速度过快，机体对葡萄糖不能充分利用，部分葡萄糖就会从尿中排出。一般每公斤体重每小时接受葡萄糖的限度约为0.5 g。成人输液10%葡萄糖时，以每分钟4
11、0滴60滴为宜。,6、快速输入的药液 ： 常用于严重脱水的患者，如心肺功能正常应以10 ml/min左右的速度进行补液，全日总输液量宜6 h8 h完成。在抢救低血容量休克患者时，需要快速静脉输液扩充血容量。脑水肿病人急需脱水，使用甘露醇、山梨醇等高渗脱水剂时，需要快速滴注，让药物在血液中迅速形成高渗透压，使组织中的水分渗透到血管，才能起到使组织脱水消肿的作用。,在使用大剂量抗生素、抢救严重感染病人时，有时也需要分次定量迅速滴注，保证血液的药物达到峰值浓度，才能达到理想的杀菌效果。但在快速输液时，要严密观察病情，因为输液速度过快，血容量骤然增加会引起心肺负荷过重，严重者可导致心力衰竭、肺水肿。这
12、种情况尤其多见于原有心肺疾病的患者或老年患者。,7、慢速滴注的药物：适合颅脑、心肺疾患及老年患者和使用高渗糖或刺激性较大的药物等。约20-40滴/min以下。尤其静脉补钾时速度不能过快，浓度不宜过高，不超过0.3%，成人每日补钾量不应超过5 g，小儿每日0.1 g/kg0.3 g/kg，应稀释为0.1%0.3%浓度进行输液。,8、 随时调速的药物：要根据患者病情变化和治疗要求不同，输液速度须按实际需要随时调节滴速。如脱水患者早期输液宜快，待病情基本稳定后逐步减慢，形成“快-较快-慢”三个输液速度。中、重度失水，一般在开始4 h8 h内输入补液总量的1/31/2，余量在24 h48 h内补足。休
13、克患者在滴注升压药时，滴注的速度应以既能保持血压在一定水平（80100)/(6070)mmHg），又不致于使血压过分升高为宜。,八、对策与护理,1、输液前护士要熟悉药物的性能和使用方法，了解有关输液的适应证、药理作用、药物间的相互作用、不良反应及监测指标的知识。 2、了解药物用量的换算、剂量和对小儿、老年患者用药剂量的限制，严格掌握滴速，合理排序。,3、操作前要认真检查输液器，如发现针头、管道有渗漏或阻塞、扭曲等现象要及时处理或更换。 4、选择血管时要认真观察血管条件，判定有没有血管痉挛、血管损伤、静脉炎、血管位置有无硬、肿痛。,5、为患者进行静脉穿刺时应选择由远到近的静脉，避免选用靠近关节、
14、硬化、感染的静脉。对每条血管不要反复多次穿刺，每次穿刺最好更换血管的位置，避免同一位置输液，因时间长会带来身体不适。 6、提高一次穿刺成功率。老年患者，尽量使用留置针。输液前要与患者进行沟通和健康教育，输液前要对用药情况、药物作用、治疗目的、输液速度、输液过程有可能出现的问题进行评估，并作出相应的对策。,7、在输液过程中多巡视、密观察病情、注意滴速的变化，有无其他反应。 8、协助和指导患者在输液时变换体位，减轻身体不适感。 9、通过心理教育和健康教育以使患者能获得一些基本的治疗护理常识，从而更好地配合医护人员完成治疗工作。,九、药品使用中的几个概念,药品危害：是指能产生职业暴露危险或者危害的药
15、品，即具有遗传毒性、致癌性、致畸性，或者对生育有损害作用以及在低剂量下可产生严重的器官或其他方面毒性的药品，包括肿瘤化疗药物和细胞毒药物。,药品损害：是指由于药品质量不符合国家药品标准造成的对患者的损害。 用药错误：是指合格药品在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用药不当。,十、ADR,药品不良反应：是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。 药品不良反应报告和监测：指药品不良反应的发现、报告、评价和控制的过程。,严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应： 1) 导致死亡； 2）危及生命； 3）致癌、致畸、致出生缺陷； 4）导致显著的或者永久的人体伤残或
16、者器官功能的损伤； 5）导致住院或者住院时间延长； 6）导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。,新的药品不良反应：是指药品说明书中未载明的不良反应。说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理。,报告时限：新的、严重的药品不良反应应于发现或者获知之日起15日内报告，其中死亡病例须立即报告，其他药品不良反应 30日内报告。有随访信息的，应当及时报告。报告原则：可疑即报！,如何界定药物不良反应,一、从出现反应的时间判断 1数秒钟或数小时发生的不良反应：常见的有过敏性休克，可在接受药物后突然发生。固定性药疹、荨麻疹、血管神经性水肿，多发生在用药数分钟至数小时内。支气管哮喘也常是药物过敏反应的一种表现，多发生在用药后数秒至数分钟内。 。,2用药后半小时至2小时发生的反应：用药后半小时左右，或在2小时内发生恶心、呕吐、胃部不适，可能是药物引起的胃肠道反应。,3用药12周发生的不良反应：药物过敏反应中血清病样反应一般在用药后12周发生，血清病样反应多在首次用药后10天左右发生。大疱性表皮松解萎缩性药疹在用药后几小时至28天内发病。剥脱性皮炎型药疹在10天后开始发病，继1周达到高峰；多形性红斑常在用药后27天左右发病。洋地黄不良反应、利尿剂致水肿等，也多在用药过程中的12周出现。,
