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1、异常产褥 abnormal puerperium,case 1,患者女，29岁，“剖宫产术后5天，发热4天”来院就诊。在当地医院应用“青霉素+甲硝唑静脉滴注4d”，体温仍然未降。查体：T 38.9，HR 86bpm。一般情况可，乳房略胀，无明显硬结。下腹正中可见一约13cm的剖宫产切口，略红，牙痛。下腹部压痛明显，反跳痛。阴道见血性分泌物，宫颈举痛。宫体压痛，脐下3指。双附件区压痛明显。 下一步应做什么检查？ 应采取哪些措施？,产褥感染 （puerperal infection）,产褥感染（puerperal infection） ：分娩期和产褥期生殖道受病原体侵袭而引起局部或全身的感染。常见
2、的产褥期并发症，其发病率为6%。孕产妇死亡的四大原因之一。,产褥感染,产褥病率(puerperal morbidity)：指分娩结束24小时以后的10日内，每日用口表测4次体温，每次间隔4小时，其中有2次体温38。,产褥感染,发病机理(pathogeny)： 诱因 胎膜早破、体质弱、营养不良、产科操作、产程延长、产科出血、胎盘胎膜残留、BV、绒毛膜羊膜炎 感染来源 内源性 外源性,产褥感染,发病机理 (pathogeny) : 病原体：需氧菌和厌氧菌混合感染 需养性链球菌溶血性链球菌 厌氧性G+球菌消化链球菌和消化球菌 肠杆菌大肠杆菌和变形杆菌 类杆菌 葡萄球菌 厌氧芽孢杆菌产气荚膜杆菌 其他
3、解脲支原体、人型支原体、沙眼衣原体,产褥感染,病理学和临床表现（pathology & clinical manifestation）: 急性外阴阴道宫颈炎 急性子宫内膜炎、子宫肌炎 急性盆腔炎、输卵管炎 急性盆腔腹膜炎、弥漫性腹膜炎 血栓性静脉炎 脓毒血症和败血症,产褥感染,诊断（diagnose）: 病史：病史及分娩经过，排除其他疾病 临床表现 症状：全身及局部 体征：体温、伤口 辅助检查 病原体检查 血常规、C反应蛋白、血沉 影像学检查：CT/MRI、血管超声 鉴别诊断：急性乳腺炎、泌尿系感染、呼吸道感染,产褥感染,治疗（treatment）: 支持疗法，纠正贫血、电解质紊乱、半卧位 正
4、确使用抗生素 胎盘胎膜残留 引流：及时拆除伤口缝线，利引流，脓肿切开 血栓性静脉炎：抗凝治疗（肝素）+抗生素,产褥感染,预防（preventment) : 加强孕期卫生宣传，临产前2个月避免性生活及盆浴，加强营养，增强体质。及时治疗外阴阴道炎及宫颈炎等慢性疾病和并发症，避免胎膜早破、滞产、产道损伤与产后出血。,产褥感染,小结 (summary) : 孕产妇死亡的四大原因之一（产后出血、心脏病、子痫-子痫前期） 高危因素：胎膜早破时间长、产程延长、阴道检查次数多、急症剖宫产 诊断根据病史、临床表现和病原体检查 多为需氧菌和厌氧菌混合感染，应用广谱抗生素 血栓性静脉炎多为厌氧菌感染，抗生素+抗凝治
5、疗,晚期产后出血 late postpartum hemorrhage,case 2,患者女，26岁。因自然分娩后7天，突发性阴道流血入院。阴道流血量大于月经量，伴阵发性下腹腹痛。查体：体温正常，一般情况好。皮肤黏膜无苍白。外阴可见侧切口，阴道有血，宫颈血染。宫体约3个月妊娠大，略软，无明显压痛。双附件区无压痛。 下一步应行哪些检查？ 如何处理？,晚期产后出血 late postpartum hemorrhage,定义:分娩结束24h后至产后6周内在产褥期内发生的子宫大量出血。 多见于产后1-2周。 临床表现为持续或间断阴道流血（大于总血量的10%），多伴有寒战、低热,且常因失血量过多导致严重
6、贫血甚至出血性休克。,晚期产后出血 late postpartum hemorrhage,病因 经阴道分娩 胎盘胎膜残留（10d） 蜕膜残留（1w） 胎盘附着部位感染或复旧不全（2w） 剖宫产术后（2-3w） 切开感染 切口位置选择不当 子宫切口缝合不当 其他：子宫肌瘤、GTD、血液病等,晚期产后出血 late postpartum hemorrhage,诊断 病史 临床表现 阴道流血 全身症状 妇科检查 辅助检查 超声检查 宫腔分泌物检查：涂片或培养+药敏 血常规 -HCG 病理,晚期产后出血 late postpartum hemorrhage,处理 经阴道分娩 宫缩剂+抗生素 清宫术 剖
7、宫产 宫缩剂+抗生素 子宫动脉(髂内动脉)结扎或栓塞 子宫切除术 其他,晚期产后出血 late postpartum hemorrhage,小结 产后24h至产后6w发生的子宫大量出血 临床表现对诊断有重大价值 治疗原则是对因处理，应用宫缩剂及抗生素 清宫术前12-24h应用抗生素 清宫组织送病理检查 剖宫产术后一般不行清宫术,产褥期抑郁症 puerperal depression,definition 指产妇在分娩后出现抑郁症状，是产褥期精神综合征中最常见的一种类型。 incidence 国内 10%-17% 国外 10%-30% 临床表现clinical manifestation 症状通
8、常在产后2周开始出现，4-6周明显。 表现为易激惹、恐怖、焦虑、沮丧和对自身及婴儿健康过度担忧，常失去生活自理及照料婴儿的能力，有时甚至有伤害婴儿的行为。,产褥期抑郁症 puerperal depression,病因不明 社会心理因素 社会环境、婴儿情况、夫妻关系、产妇性格等 内分泌因素 雌激素水平下降 HCG和孕激素水平下降 产科因素 早产、剖宫产,产褥期抑郁症 puerperal depression,诊断标准 爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）P237 敏感性和特异性较高 13分 美国精神学会诊断标准（1993）P238 症状 5条 持续2w 必须具备和条 1d多数时间情绪抑郁 几乎对所有活
9、动明显缺乏兴趣或愉悦,产褥期抑郁症 puerperal depression,处理 心理治疗 药物治疗 5-羟色胺再吸收抑制剂 帕罗西丁、氟西丁 三环类抗抑郁药：阿米替林,产褥期抑郁症 puerperal depression,预防 加强围生期保健，加强宣教工作； 分娩过程中，耐心和爱心，提高产妇自信心 产后及时母乳喂养指导 注意医疗保护制度 预后 起病急，预后良好。70% 1年痊愈。再次妊娠20%,产褥期抑郁症 puerperal depression,小结 与社会心理因素关系密切 可能与产后激素水平变化有关 多在产后2w发病，4-6w明显 EPDS敏感性和特异性高 治疗以心理治疗为主，严重
10、者辅以药物治疗 预后良好，70%1年内治愈，20%再次妊娠复发,产褥中暑 puerperal heat stroke,定义 指在产褥期高温闷热高湿度通风不良环境中，体内余热不能及时散发引起中枢性体温调节功能障碍。 表现为高热、水电解质紊乱、循环衰竭和神经系统功能损害等。 本病起病急骤，发展迅速 处理不当可遗留严重的后遗症，甚至死亡。,产褥中暑 puerperal heat stroke,临床表现 中暑先兆 出现口渴、多汗、心悸、恶心、胸闷、四肢无力 体温正常或轻度升高，38 轻度中暑 产妇体温升高38.5 出现面色潮红、胸闷、口渴，痱子布满全身，伴剧烈头痛、脉搏增快、呼吸急促、,产褥中暑 pu
11、erperal heat stroke,临床表现 重度中暑 体温高达40以上，呈稽留热型 可出现谵妄、抽搐、昏迷 常伴呕吐、腹痛、腹泻、皮下及肠道出血 面色苍白，呼吸急促，脉搏细数，血压下降，皮肤干燥无汗，瞳孔缩小，反射减弱。 若不及时抢救，数小时内可因呼吸、循环衰竭而死亡 即或幸存也常遗留中枢神经系统不可逆的后遗症。,产褥中暑 puerperal heat stroke,处理 立即改变高温和不通气环境，迅速降温 室温降为25为宜 及时纠正水电解质紊乱及酸中毒 积极防治休克 抗生素预防感染 预防 卫生宣教：去除陋习，改善居住环境，通风,产褥中暑 puerperal heat stroke,小结
12、 主要发生在高温、闷热、高湿度和通风不良环境下 是一种中枢性体温调节功能障碍 发病急，进展迅速，严重可导致死亡 迅速降温是抢救成功关键 去除陋习，改善居住环境，可预防产褥中暑,产褥期常见的并发症和合并症的 表现特征及其提示的疾病,产褥期危急征象及其提示的疾病,思 考 题,Puerperal infection, puerperal morbidity? Late postpartum hemorrhage? The treatment of late postpartum hemorrhage?,参 考 书,Williams ObstricsHigh Risk Pregnancy,Thanks,
