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1、康复医学诊疗工作常规,目录,第一节 康复医学的病历和治疗处方常规一、康复医学病历二、康复治疗处方三、康复治疗记录,目录,第二节 康复医学科门诊、治疗室工作常规一、门诊接诊工作常规二、康复治疗室工作常规,重点难点,掌握 康复医学病历的特点及内容 治疗处方的内容及种类 康复医学科接诊工作流程 熟悉 SOAP的内容 各康复治疗室工作常规 了解神经科康复与骨科康复的种类和特点,第一节 康复病历和治疗处方常规,一、康复医学病历（一）康复医学病历的特点 （1）功能障碍为核心 （2）表现在四个方面：躯干 精神 言语 社会 （3）详细记录：支持者情况和辅助性用物 （4）康复理想结局：顺利重返社会,第一节 康复
2、病历和治疗处方常规,（二）康复医学病历内容1.一般资料 （1）姓名性别（2）年龄（3）籍贯（4）民族（5）婚姻 （6）职业（7）文化程度（8）住址及联系方式 （9）入院及记录日期（10）病史陈述者及可靠性2.主诉病病和功能障碍情况的高度概括如：腰痛伴左下肢麻痛，不能站立和行走三天,第一节 康复病历和治疗处方常规,（二）康复医学病历内容3.现病史 即“现在功能史”（1）生活能力卫生活动 穿脱衣服 进食站立行走 如厕等,第一节 康复病历和治疗处方常规,（二）康复医学病历内容3.现病史 即“现在功能史”（2）活动能力翻身 转位 站立行走 转移,第一节 康复病历和治疗处方常规,（二）康复医学病历内容3
3、.现病史 即“现在功能史”（3）家务活动做饭 洗衣 打扫,第一节 康复病历和治疗处方常规,（二）康复医学病历内容3.现病史 即“现在功能史”（4）认知功能人物 事物地点 时间,第一节 康复病历和治疗处方常规,（二）康复医学病历内容3.现病史 即“现在功能史”（5）交流功能语言交流 非语言交流 书写交流,第一节 康复病历和治疗处方常规,（二）康复医学病历内容4.既往史 即“过去史”（1）生长发育 （2）体质情况 （3）感官语言（4）呼吸系统 （5）心血管系统 （6）消化系统（7）泌尿生殖 （8）神经系统 （9）骨关节肌肉5.个人史（1）个人生活 （2）职业 （3）心理 （4）社会 （5）月经生育
4、史,第一节 康复病历和治疗处方常规,（二）康复医学病历内容6.家族史 主要指“遗传史”7.体格检查与功能检查（1）内容外表及生命体征 皮肤及淋巴结 头、眼、耳、口腔和咽部 呼吸、心血管系统 腹部及泌尿生殖系统 骨关节肌肉、神经系统专科检查,第一节 康复病历和治疗处方常规,（二）康复医学病历内容7.体格检查与功能检查（2）目的寻找功能缺陷 寻找继发障碍评估现能力，明确康复重点及目标8.康复评定运动 平衡 步态 日常生活 交流 认知 心理测验,第一节 康复病历和治疗处方常规,（二）康复医学病历内容9.诊断 小结 原则诊断（1）临床诊断 指疾病诊断（2）功能评定损伤 残疾与残目前我国无统一康复医学功
5、能诊断的标准和名称,第一节 康复病历和治疗处方常规,（二）康复医学病历内容10.康复诊疗方案 SOAP：以患者现存的医疗及康复在内的各项问题为中心， 以解决问题为目标的康复病历确立的方案（1）S (subjective data)：患者个人的主诉、症状、病史（2）O (objective data):客观体征、功能表现（3）A（assessment）:对以上材料进行评估分析（4）P（plan）:拟订处理计划,第一节 康复病历和治疗处方常规,二、康复治疗处方（一）治疗处方的内容（1）一般情况 （2）病史摘要（3）诊断与评定结果 （4）治疗内容（5）注意事项 （6）签名和日期,第一节 康复病历和治
6、疗处方常规,二、康复治疗处方（二）治疗处方的种类（1）运动 （2）牵引（3）物理 （4）作业（5）言语 （6）心理（7）中医传统 （8）假肢、矫形器、装具、轮椅,第一节 康复病历和治疗处方常规,三、康复治疗记录 康复治疗师执行康复医师的处方医嘱的记录主要内容及要求：（1）患者性名、性别、年龄、科别、床号、病历号 （2）治疗内容（3）治疗结束后的疗效评定 （4）治疗师签名,第二节 康复医学科接诊工作常规,一、接诊工作常规（一）康复医学科接诊工作流程,门诊患者,接诊,实验、影像检查,临床诊查,专科会诊,康复评定,治疗计划,康复治疗,治疗计划,康复评定,康复治疗,康复结局评定,出院安排,第二节 康复
7、医学科接诊工作常规,一、接诊工作常规（二）常见疾病的接诊1.神经科康复（1）脑卒中 （2）颅脑损伤（3）小儿脑性瘫痪 （4）脊髓损伤（5）周围神经病损伤,第二节 康复医学科接诊工作常规,一、接诊工作常规 （二）常见疾病的接诊1.骨科康复（1）骨折后康复 （2）骨性关节炎康复（3）人工关节置换术后康复 （4）颈椎病康复（5）肩周炎康复 （6）腰椎间盘突出症康复,第二节 康复医学科接诊工作常规,一、康复治疗室工作常规 （一）物理治疗室工作常规 （1）康复评定 （2）明确诊断 （3）物理治疗处方 （4）进行治疗 （5）注意事项,第二节 康复医学科接诊工作常规,一、康复治疗室工作常规 （二）作业治疗室工作常规 （1）准备工作 （2）进行治疗 （3）注意事项,第二节 康复医学科接诊工作常规,一、康复治疗室工作常规 （三）言语治疗室工作常规 （1）准备工作 （2）进行治疗 （3）注意事项,第二节 康复医学科接诊工作常规,一、康复治疗室工作常规 （四）传统康复治疗室工作常规 （1）无菌操作 （2）以防晕针 （3）解剖部位 （4）作好记录 （5）注意事项,第二节 康复医学科接诊工作常规,物理治疗室,第二节 康复医学科接诊工作常规,作业治疗室,第二节 康复医学科接诊工作常规,言语治疗室,第二节 康复医学科接诊工作常规,传统康复治疗室,Thank You!,
